Anatomiske forskjeller i kvinnens bekkenform – helst uten videre­føring av rasefokusert tenkning

Introduksjon 

Anatomisk vitenskap har en kompleks historie, hvor forskning om menneskekroppen ikke bare ble drevet av et søk etter fremgang i medisinsk kunnskap, men også som argument for å rettferdiggjøre og opprettholde hierarkiske strukturer i samfunnet. Fra grunn­leggeren til taksonomi, Carl Von Linnaeus, til talsmenn for ­eugenikk i mellomkrigstiden, har rasetenkning blitt til en ideo­logisk base for å rettferdiggjøre dehumanisering av marginaliserte grupper, eksempelvis den samiske befolkningen under fornorsknings­perioden (1). I dagens medisinske praksis er det viktig å ha en bevissthet om denne historien, som kan hjelpe til å motvirke persisterende fordommer og stereotyper som har gått i arv, som vi har tillært oss, og som fortsatt påvirker vår diagno­stikk og behandling (2,3).  Et eksempel som er relevant innen obstetrikk er videreføring av klassifisering av ulike bekkenformer tilhørende ulike raser, etnisiteter eller landbakgrunn. Vi presenterer i denne artikkelen en kunnskapsoversikt om hvordan klassifi­seringen av bekkenformer ble til, hvordan disse klassifiseringene ble vurdert inn i relasjon til fødselsutfall, og til slutt en refleksjon om hvorfor forståelse av ulike bekkenformer bør videreføres uten rasefokusert tenkning. 

Klassifisering av de fire bekkenfasong arketyper 

De fleste gynekologer har lært om anatomiske forskjeller i kvinnens bekkenform. Kunnskapskilden som oftest refereres til er arbeidet til Caldwell og Moloy med publikasjoner i 1933 og i 1938 (4,5), som holder en fast plass i utgavene til den obstetriske læreboken, Williams Obstetrics (6). Her, som i mange lærebøker i obstetrikk, reproduseres bildet med de fire kvinnelige bekkenvarianter: gynaecoid, anthropoid, android, og platypelloid (figur 1). Teksten til Williams gjentar det som understrekes i teksten til Caldwell og Moloy fra 1938, nemlig at “bekkenfasonger varierer som blandinger av de fire bekken kategorier” (6). Caldwell og Moloy beskrev disse fire arketyper som de “ekstreme” fasongene. Siden, som en “copy-paste” formidling, gjennom deres forskning har den gynekoide fasongen blitt framstilt som mest prevalent hos “hvite” kvinner, og når den antropoide varianten nevnes er det forbeholdt afrikanske kvinner. I 1938 utvidet Caldwell og Moloy klassifiseringen sin til å inkludere hele 10 typer, med antagelsen at blandede typer bekken var mer sannsynlige: “Mange bekken er, i form, grensetyper som inneholder kjennetegn ved hver av disse fire foreldregruppene.” (4) Fremfor å bruke flere uhåndterlige nyanser, er det det forenklede fokuset – de fire hovedkategorier – det som ble videreført og som undervises om helt til i dag, også i Norge. 

Arbeidet til Caldwell og Moloy be utført ved Sloane Maternity sykehuset i New York. Først innhentet de målinger av 268 skjelettformede kvinnelige bekken fra “Hamann-Todd Human Osteological Collection” (5). Samlingen inkluderer over 3000 menneskeskjeletter samlet inn mellom 1893 og 1938¹. Selv om rase (“hvite” eller “negro”), alder og dødsårsak var dokumenterte variabler, var det ukjent om kvinnene hadde gjennomgått en fødsel eller ikke (7). Deretter kategoriserte og korrelerte de røntgen­baserte bekkenfasonger til en seleksjon av 500 postpartum kvinner som hadde opplevd vanskelige fødsler (e.g. operativ vaginal forløsning eller keisersnitt). Annet enn at forløsningene hadde vært strevsomme, beskrives det ikke mer om de 500 kvinnene. Ingenting om alder, paritet, og heller ingenting om rase. Fødselsutfallet – uassisterte, eller varierende grad av assisterte, vaginale forløsninger, og keisersnitt – ble inndelt i de 10 kategoriene av bekkenform basert på de fire arketypene (4). I tillegg ble det tatt røntgen av 200 kvinner under aktiv fødsel for å kartlegge fosterets hodeinnstilling ved bekkeninngangen.   

Noen år senere, i 1951, beskrev en annen obstetriker, Torpin, både røntgenbaserte bekkenmål og bekkenfasonger hos 3604 postpartum kvinner, i tillegg til 422 kvinnelige skjelett (8). Torpin undersøkte skjelett fra den samme Hamann-Todd samlingen. Både Caldwell og Moloy, og Torpin inndeler fasongene til bekken­skjelettene etter rase: “hvite” og “negro”. Fra den samme samlingen varierer forekomsten av de ulike bekkenfasonger (tabell 1).

Fordeling mellom bekkenarketypene endres når Torpin undersøker røntgenbilder tatt av 3,604 postpartum kvinner (tabell 2). 

Hverken Torpin eller Caldwell og Moloy angir intra- eller interobserver forskjeller når det gjelder klassifikasjon etter bekkentype, heller ikke om forskerne var blindet for, blant annet, kvinnen sin rase. Selv om rase er den eneste variabelen foruten paritet som nevnes utover bekkenfasongen, resonnerer Torpin i tråd med hvordan moderne forskning bekrefter at “rase”, brukt som variabel, er oftest en proxy for sosioøkonomi, og andre miljøfaktorer, som forklarer helseforskjeller mellom forskjellige demografier: 

“Samlingen av skjeletter ble gjort over en periode på flere tiår; de fleste av dem var fra anatomidisseksjonsrommet og kom sannsynligvis fra pasienter for en generasjon siden i de lavere økonomiske inntektsgruppene. Det kan godt være at den høye forekomsten av uvanlige typer (android og platypelloid) kan bekrefte forslag fra Thoms, Allen, og Nicholson om at ernæringsvaner og miljø i barndommen kan ha større innflytelse på utviklingen av en mer normal kvinnelig bekkentype enn kjønnshormoner og rasemessige kjennetegn.” (8) 

Et tankekors er at mellom arbeidet til Torpin (1951) og ­Caldwell og Moloy (1933, 1938) hadde verden gjennomgått andre verdenskrig, som tydeliggjorde for de alle fleste de grusomheter som kan oppstå relatert til ideer rundt rasehygiene og raseoverlegenhet, noe som dominerte i større grad fra 1800-tallet inntil mellomkrigstiden.  

Bekkenets relevans i obstetrikken 

Caldwell og Moloy interesserte seg spesielt i hvordan og i hvilken grad de forskjellige fasongvariantene av det kvinnelige bekkenet kan assosieres med dystoci og fødselsutfallet.  

“Vi trodde at hvis fødselslegen kunne vurdere størrelsen og formen på bekkenet, ville det være mulig å forutsi hvilken type vanskeligheter som kunne oppstå under fødselen, eller å avslutte fødselen med mindre traume for mor og barn ved bruk av mekaniske prosedyrer som er anvendelige i det enkelte tilfellet.” (4)  

Motivasjonen fra den generasjonen må også forstås prisgitt en opplevd mødredødelighet på mellom 4% og 13% hos kvinner forløst med keisersnitt, sammenlignet med en mødredødelighet på “bare” 1% for øvrig i urbant USA på den tiden (9).  

I det materialet som bestod av 200 intrapartum røntgen undersøkelser, viser Caldwell og Moloy at forekomsten av occipito-posterior posisjon var signifikant hyppigere blant kvinner med antropoid bekken sammenlignet med kvinner med gynekoid og android bekkenfasong, selv om de fleste foster hos kvinner med et antropoid bekken befinnes intrapartum i en occipito-anterior eller transvers innstilling (71%). Ansett som sjelden, ble ikke platypelloid-type tatt med. I serien er det like sannsynlig at funnet av occipito-posterior posisjon vil tilhører en kvinne med gynekoid eller android bekkenfasong, som en kvinne med antropoid bekkenfasong. Forekomsten av “trange mål” blant kvinner med antropoid, gynekoid og android bekkenfasong fantes i henholdsvis 34%, 10% og 24%, med signifikant flere blant de antropoide, sammenlignet med de gynekoide bekkenfasongene (Fisher’s exact test, p=0,0001). Keisersnitt ble utført hos 18% med antropoid bekkenfasong, versus 11% hos kvinner med gynekoid bekkenfasong (Fisher’s exact test, p=0,24). Til sammenligning, ble 33% med android bekkenfasong forløst med keisersnitt (Fisher’s exact test, p=0,0001). De vaginale fødslene ble kategorisert i to grupper; spontan vaginal og tangforløsing på bekkenbunnen i én gruppe, og tangforløsninger over bekkenbunnsnivået i den andre gruppen. Hos kvinner med antropoid bekkenfasong var fordelingen 1:1. For kvinner med gynekoid bekken fødte 2 av 3 spontant eller med tang på bekkenbunnen. Det motsatte fantes for kvinner med android bekkenfasong, det vil si, 1 av 3 fødte spontant eller med tang på bekkenbunnen, og 2 av 3 ble tangforløst fra over bekkenbunnsnivået (4).  

Hovedtrekkene av Caldwell og Moloy sin analyse av de fire arketypiske bekkenvarianter er: 1. Den androide bekkenfasongen er varianten sterkest assosiert med dystoci, assosiert med høyest forekomst av keisersnittforløsning, og kompliserte tangforløsninger (fra over bekkenbunnen), 2. Den antropoide bekkenfasongen er varianten med hyppigst forekomst av intrapartum occpito-posterior posisjon, og den varianten assosiert med flest “trange” mål, 3. Den gynekoide varianten forekommer hyppigst, og er assosiert, i denne serien, med færrest dystoci-relaterte forløsningskomplikasjoner.   

Arbeidet til Caldwell og Moloy skaper en interessant korrelasjon mellom bekkenfasong og ulike former for fødselsdystoci, og det er fristende å konkludere en årsakssammenheng, og dermed falle for et klassisk sirkelargument. Kausalitet mellom bekkenfasong og sannsynlighet for fødselsdystoci, kan ikke bekreftes fra et retrospektivt observasjonsarbeid med selekterte kasus og andre ­kritikkverdige metodologiske elementer (7) , og uten dokumentasjon av en eneste annen variabel fra kohorten (4). Målinger fra statiske, immobile, røntgenbilder av levende personer ble også antatt å være overførbar til tørre skjelettdeler, mens dagens kunnskap om hvordan gravidtetshormoner og ulike fødselsposisjoner kan øke bekkenmålinger motstrider dette (7). For at evidensen til Caldwell og Moloy skulle være så dogme-skapende, ville man forventet at de samme funnene ble reprodusert i andre studier.  

Et lignende arbeid ble utført i UK den samme perioden som Caldwell og Moloy, selv om bekkenfasongene beregnes og beskrives litt annerledes. Thoms beskriver bekkenet til 450 “hvite” førstegangsfødende (10). Den dolichopellic bekkenfasongen (tilsvarende den antropoide), forekommer blant 15% av bristiske førstegangsfødende. Når det gjelder dystoci, i motsetning til Caldwell og Moloy, finner Thoms ingen forskjell - blant førstegangsfødende - mellom den dolichopellic bekkenfasongen (tilsvarende den antropoide) og den mesatiapelic bekkenfasongen (tilsvarende den gynekoide): instrumentelle forløsninger (16% vs 18%), og Keiser­snitt (ingen vs 0,5%). Selv om intrapartum occipito-posterior posisjon oppdages hos 18% av kvinner med en dolichopellic (­antropoid) bekkenfasong, vil de fleste kvinner der fosteret foreligger i direkt occipito-posterior i serien til Thoms (11%) ha en annen bekkenfasong (74%). Interessant nok finner Thoms færre “små” bekken hos førstegangsfødende med doli­chopellic (antropoide) bekkenfasonger sammenlignet med den mesatiapelic (gynekoide) bekkenfasongen (16% vs 20%), i motsetning til Caldwell og Moloy (34% vs 10%). 

Clark Nicholson brukte røntgenmetoden til Thoms hos en kohort av 300 britiske kvinner og fant dolichopellic (antropoid) bekkenfasong hos kun 7% av kvinnene og konkluderte med at man ikke kan definere et type bekken som det normale eller ideale: 

“Der målingene hos to folkeslag av vanlig stamme, som Amerikanere og oss selv (Storbritannia), viser så stor variasjon, virker det umulig å definere det ”normale” kvinnelige bekkenet nærmere enn ved å påpeke at det er dette bekkenet som støtter vekten av kroppen hennes på kortere og lengre sikt enn et fullstort barn” (11) 

I motsetning til det rasehygieniske tankegodset som var utbredt i den vitenskapelige forskningen som hørte til hans tid, påpeker Nicholson noe som støttes av moderne genforskning, nemlig at genetisk variasjon innad grupper er større enn forskjellene mellom grupper (12). 

Bekkenfasongens plass i dagens obstetrikk 

Med evidensen fremlagt over, uten en gang å ta høyde for forskningens begrensninger, gir det ikke helt mening at kjennskap til den fødende kvinne sin rase, etnisitet eller landbakgrunn skal hjelpe klinikeren å lettere ane kvinnens bekkenfasong, og forutse fødselsutfallet. Spesielt når dagens praksis i Norge også har forkastet CT-pelvimetri, selve metoden der man kan både visualisere og måle bekkenet til kvinnen (13,14). Gjennomgang av de ulike originale studiene i seksjonene ovenfor viser at variasjoner innen – og mellom – populasjoner er stor, som en “tåkete sky”(15). Men likevel er det rase, etnisitet eller landbakgrunn som fortsatt består når Caldwell og Moloy refereres til i læretekstene for fødsels­hjelpere i Norge (16) og Norden (17). Fokuset på den fødendes rase, etnisitet eller landbakgrunn kan bidra til å opprettholde fordommer og stereotyper som i verste fall kan skade. Tidligere studier har for eksempel vist at forutinntatte holdninger kan være med på å forklare ulikhet i fødselsutfall blant innvandrerkvinner sammenlignet med majoritetsbefolkning (18,19), også i Norge (20,21).

Antagelser rundt bekkenfasongen basert på kvinnes hudfarge, fødeland, eller antatt etnisitet har også lite for seg når type bekkenfasong ikke kan bekreftes. I tillegg spørs det om det er opplagt hvordan kvinnens herkomst defineres av helsepersonell i Norge. Det er også tvilsomt om dette formålet egner seg med de kommende kaleidoskopiske generasjoner i Norge (22). Med “ambiguøse” tilfeller vil identiteten til pasienten variere etter legens skjønn og tilnærming (23–25). Selvdefinering er like subjektiv. Vi støtter ryddig forskning som kan øke enhver kliniker sin forståelse i hvordan bekkenfasongen påvirker fosterets passasje gjennom fødselskanalen, i sammenheng med rier, innstilling, barnets størrelse, smertelindring, hormoner, muskelarbeid og andre bløtdeler. I denne forstanden tyder vår oppsummering på, ut fra den evidensen vi støtter oss på i dag, at fokuset på rase, etnisitet eller landbakgrunn er en upresis forenkling, og lite nyttig.  

Som nevnt i starten, Williams Obstetrics viderefører beskrivelsen av de fire ulike typer bekkenfasongene. Det som har manglet i utgavene siden 2005 er den rase-fokuserte tankegangen slik man kan lese i teksten til Caldwell og Moloy, og som hører med vitenskapelige tekster fra den tidsepoken. Kanskje, etter mange år, innså redaksjonen til Williams Obstetrics lite gevinst i å beholde en tekst som var overfokusert på raseinndeling i relasjon til bekken­fasongen. Ikke bare fordi tallene spriker mellom forskjellige studier, men spesielt når, som det også kan leses i e-boken til NFOG, “The pelvic shape cannot be diagnosed clinically nor with ultrasound” (17). Forfatteren håper at gjennomgang av de opprinnelige kildene beskrevet gir grunnlag for å revurdere fagets tilnærming til betydningen av variasjon i bekkenfasonger. 

¹ Sloane Maternity Hospital tok imot pasienter uavhengig av farge, selv om ingen av de ansatte var afroamerikanske https://time.com/archive/6861461/medicine-negro-nurse/

Referanser 

1. Fugelsnes, Elin. Fra skallemålinger til selvbestemmelse. 2016;(2).  

2. Oxtoby K. How unconscious bias can discriminate against patients and affect their care. BMJ. 2020 Nov 3;371:m4152.  

3. Alnæs-Katjavivi P. Ubevisste holdninger hos leger. Tidsskr Den Nor Legeforening. 2021 Apr 6 [cited 2025 Jun 1]; Available from: https://tidsskriftet.no/2021/03/debatt/­ubevisste-holdninger-hos-leger  

4. Caldwell WE, Moloy HC. Anatomical Variations in the Female Pelvis: Their Classification and Obstetrical Significance. Proc R Soc Med. 1938 Nov;32(1):1–30.  

5. Caldwell WE, Moloy HC. Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor with a suggested classification. Am J Obstet Gynecol. 1933 Oct 1;26(4):479–505.  

6. Cunningham, FG, Leveno K. Williams Obstetrics, 25th Edition.  

7. VanSickle C, Liese KL, Rutherford JN. Textbook typologies: Challenging the myth of the perfect obstetric pelvis. Anat Rec. 2022 Apr;305(4):952–67.  

8. Torpin R. Roentgenpelvimetric measurements of 3,604 female pelves, white, negro, and mexican, compared with direct measurements of todd anatomic collection. Am J Obstet Gynecol. 1951 Aug;62(2):279–93.  

9. Mack HC, Siddall RS. Cesarean section in detroit during 1945—A comparison with 1925 and 1930. Am J Obstet Gynecol. 1948 Jul 1;56(1):60–73.  

10. Thoms H. Obstetrical Significance of Pelvic Variations. Br Med J. 1937 Jul 31;2(3995):210–2.  

11. Nicholson, Clark. The Normal Female Pelvis | The BMJ. 2:355.  

12. Mersha T, Beck A. The social, economic, political, and genetic value of race and ethnicity in 2020 | Human Genomics | Full Text. 2020 [cited 2025 Jun 1];14. Available from: https://humgenomics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40246-020-00284-2  

13. Norsk Gynekologisk Forening. Setefødsel og ytre vending (2024) [Internet]. Metodebok.no; 2025. Available from: https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=sShLd4R9  

14. Pattinson RC, Cuthbert A, Vannevel V. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at or near term for deciding on mode of delivery. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017 [cited 2025 Jun 1]; Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000161.pub2/epdf/abstract  

15. Kuliukas A, Kuliukas L, Franklin D, Flavel A. Female pelvic shape: Distinct types or nebulous cloud? Br J Midwifery. 2015 Jul 2;23(7):490–6.  

16. Iversen J. GETPRO Guided Expertise TRaining in Obstetrics Versjon 3.0 [Internet]. 2022. Available from: https://www.legeforeningen.no/contentassets/d22f11baed964245be8c9011f82e88ae/getpro-3.0.-teorihefte-trygge-hender-modul-i.pdf  

17. Wendel S, Hjartardottir H, Krebs L, Rossen J, Kruit H. Chapter 29. Labour dystocia. 2020 Aug 30 [cited 2025 Jan 6]; Available from: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/opslag-og-vaerktoejer/laereboeger/obstetrics-gynecology/obstetrics/o-29-labor-dystocia/  

18. van Roosmalen J, Schuitemaker NWE, Brand R, van Dongen PWJ, Bennebroek Gravenhorst J. Substandard care in immigrant versus indigenous maternal deaths in The Netherlands. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2002 Feb;109(2):212–3.  

19. Silverio SA, Varman N, Barry Z, Khazaezadeh N, Rajasingam D, Magee LA, et al. Inside the ‘imperfect mosaic’: Minority ethnic women’s qualitative experiences of race and ethnicity during pregnancy, childbirth, and maternity care in the United Kingdom. BMC Public Health. 2023 Dec 21;23(1):2555.  

20. Jatta F, Sundby J, Vangen S, Lindskog BV, Sørbye IK, Owe KM. Association between Maternal Origin, Pre-Pregnancy Body Mass Index and Caesarean Section: A Nation-Wide Registry Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jun 1;18(11):5938.  

21. Aasheim V, Nilsen RM, Vik ES, Small R, Schytt E. Epidural analgesia for labour pain in nulliparous women in Norway in relation to maternal country of birth and migration related factors. Sex Reprod Healthc Off J Swed Assoc Midwives. 2020 Dec;26:100553.  

22. Statistisk Sentralbyrå. Innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre [Internet]. 2025 Jul [cited 2025 Jan 6]. Available from: https://www.ssb.no/befolkning/innvandrere/statistikk/innvandrere-og-norskfodte-med-innvandrerforeldre  

23. Gopal DP, Okoli GN, Rao M. Re-thinking the inclusion of race in British hypertension guidance. J Hum Hypertens. 2022 Mar;36(3):333–5.  

24. Rabay CJ, Lopez C, Streuli S, Mayes EC, Rajagopalan RM, Non AL. Clinicians’ perspectives on race-specific guidelines for hypertensive treatment. Soc Sci Med 1982. 2024 Jun;351:116938.  

25. Savage, Panofsky. The Self-Fulfilling Process of Clinical Race Correction: The Case of Eighth Joint National Committee Recommendations. Health Equity [Internet]. 2023 [cited 2025 Jun 1];7. Available from: https://www.liebertpub.com/doi/epdf/10.1089/heq.2023.0064