Decolonizing healthcare innovation: low-cost solutions from low-income countries av Matthew Harris

Hvorfor vi burde snakke om “Sayeba Metoden” ved bruk av ­ballongtamponade for postpartum blødninger.

Denne boken gir et fascinerende innblikk i et tema som angår oss alle, men som kanskje ikke åpenbart relateres til vårt eget gyneko­logiske fag i Norge. Derfor skal jeg, etter en generell oversikt over boken, fokusere spesielt på kapittelet “Sayeba´s method for post-­partum haemorrhage”.

Harris gir flere eksempler på hvordan medisinske innovasjoner fra lavressursland ofte blir ignorert - et signal på ulikhet når det gjelder hvilken kunnskap som verdsettes, investeres i og videreføres. Selv om forfatteren skriver fra et britisk perspektiv, viser eksemplene hva også vi i Norge kan lære av innovasjoner fra lavressursland. I tillegg påpekes den pinlige realiteten at mye av kunnskapen sjelden finner veien videre. Den koloniale arven, økonomiske insentiver, overlegenhetskompleks og det som kalles for “white saviour syndrom” dominerer, og disse faktorene har ofte større betydning for hvilke teknikker og metoder som anbefales og får innpass i klinisk praksis, enn klinisk effekt, verdi og bærekraft.

Boken består av to deler. Første del omhandler skjevhet i forskning globalt, hvor forskningsproduksjon, publikasjon og bruk domineres av høyinntektsland. Han beskriver en ond sirkel, hvor lav synlighet av kunnskapsproduksjon i lavinntektsland fører til få muligheter for institusjoner og forskergrupper fra disse landene til å bli akseptert. Forfatteren introduserer et nytt begrep for meg: “frugal innovasjons” - altså enkle og billige innovasjoner som likevel har høy kvalitet og trygghet - en tilnærming som kan hjelpe oss å håndtere dagens helsekriser med stadig økende kostnader og ressursproblemer. Det er her kunnskap fra land som er vant med å drive helsesystemer med få ressurser kan være veldig viktig. Selv om mye bra presenteres av forfatteren er kapitlene i denne ­seksjonen lange og til tider vanskelig å følge. 

I andre del trekkes det fram løsninger fra lavinntektsland som gir meget interessant lesing. Kapittel 11 handler om postpartum ­blødning (PPB). PPB er fortsatt en hovedårsak til dødelighet globalt og preger også vår daglige praksis i Norge. Kapittelet tar for seg ballongtamponade, i Norge mest kjent som Bakri Ballong, utviklet av den Egyptisk-Amerikanske professoren, Younes ­Noaman Bakri. Harris forklarer at flere systematiske oversikts­artikler og meta­analyser har vist at ballongtamponade har mer enn 80% suksess for å stoppe blødninger, unngå hysterektomi og forebygge død. Bakri ballong, og lignende spesialutviklede produkter, koster mellom 3000-4000 NOK per stykk. Den høye stykkprisen gjør disse lite tilgjengelige i lavressursland, hvor PPB-dødelighet er høyest. 

I 2010 kom Every Second Matters - Uterine Balloon Tamponades (ESM-UBT) på markedet, utviklet av Massachusetts General Hospital i USA, som et mye billigere alternativ, til omtrent 50 NOK per stykk. ESM-UBT fungerer på helt lik linje som Bakri ballong, men består av en kondom festet til et urinkateter, begge langt mer tilgjengelig og billigere. Siden 2010 har ESM-UBT blitt implementert i mange lavressursland og flere kliniske studier viser ingen forskjell i utfall sammenlignet med Bakri Ballong. 

Vi blir så introdusert for Dr. Sayeba Akhtar, fødselslege fra ­Bangladesh som begynte å bruke kondom-kateter tamponade for første gang i 2000. Hun beskrev metoden, Sayeba´s Method, og prose­dyren i en publikasjon fra 2003, basert på erfaringer fra 23 kvinner som ble behandlet med denne metoden i Bangladesh. Denne studien ble referert i publikasjon om ESM-UBT i 2010, men Dr. Sayeba Akhtar ble ikke nevnt. Det ble heller ikke Dr. Krishna Shivkar, fødselslege fra Grant Medical College i Mumbai i India, som publiserte en prospektiv case studie i 2003 med 101 kvinner hvor et kondom-kateter instrument ble brukt (Shivkar Pack). Han hadde jobbet med denne teknikken siden 1981. ­Hvorfor ingen refererte til Dr. Akhtar eller Dr. Shivkar i ­utviklingen av ESM-UBT er uklart. Den eneste forskjellen ­mellom Sayeba Metoden, Shivkar Pack og ESM-UBT er at sistnevnte fikk store ressurser og mye støtte fra anerkjente internasjonale organisasjoner, slik som USAID og Bill and Melinda Gates Foundation.  

Ballongtamponade kan altså trygt sees på som en innovasjon med opphav fra lavressursland, som ble videreutviklet til den spesial­lagde Bakri-ballongen, til en mye høyere kostnad. Forfatteren stiller en rekke spørsmål til betraktning: Er det ikke hensikts­messig å foreslå, at dersom metodene er likestilt i klinisk funksjon, sikkerhet og effektivitet, at kondom-kateter tamponade også burde være av interesse for høyinntektsland? Hvorfor er det ingen kliniske studier med kondom-kateter som har blitt gjort i denne kontekst? 

De aller fleste PPB blir håndtert før man har behov for å bruke ballongtamponade, og den økonomiske gevinsten ved bruk av kondom-kateter teknikken versus Bakri-ballong er nok minimal for våre helseforetak. Likevel kan Sayeba-metoden være viktig å kjenne til, for eksempel dersom lageret går tomt eller leveringsproblemer oppstår i krisetider. Ikke minst tilbyr boken et bredere perspektiv, økt kritisk tenkning vedrørende opphavet til teknikker og produkter, samt en anerkjennelse av potensialet som ligger hos våre kollegaer og i helsesystemer utenfor vår horisont. 

Denne boken åpner opp for nye perspektiver som vi sjeldent snakker om i vår kontekst, men som i økende grad kan bli aktuelle. Ressursproblemer og prioritering er hovedargumenter fra våre myndigheter når debatten om svangerskap- og fødselsomsorg raser. Men boken viser også fram hvordan evidens, makt og forut­inntatte holdninger på en kompleks måte bidrar til en skjevhet i hvilke innovasjoner presenteres på verdensmarked. Harris stiller noen kritiske spørsmål som vi alle har godt av å reflektere over. Spesielt del 2 anbefales å lese, og for den som har lite tid, har hvert innovasjonskapittel i del 2 et sammendrag mot slutten.