Fra screening til fødsel: Gynekologens rolle for kvinner ­utsatt for kjønnslemlestelse

Mange kvinner i Norge lever med fysiske og psykiske konsekvenser av kjønnslemlestelse. For mange er terskelen høy for å oppsøke helsehjelp, og gynekologiske undersøkelser kan ­oppleves som smertefulle og skremmende. HPV hjemmetest kan senke denne terskelen og gi en trygg ­inngang til helsehjelp, samtidig som den åpner for samtaler om fødsel, kirurgi og andre helse­behov på kvinnens egne premisser.

Gynekologens møte med kvinner utsatt for ­kjønnslemlestelse

Mange kvinner opplever det som vanskelig å snakke om kjønnslemlestelse, og temaet blir derfor ofte ikke dokumentert i helsekort, Partus, journal eller ved henvisning til gynekolog. Som gynekolog er det viktig å ta opp temaet på en trygg, respektfull og kulturelt sensitiv måte, samtidig som informasjonen dokumenteres korrekt gjennom hele helsetjenestekjeden. Kunnskap om hvordan inngrepene påvirker undersøkelser, screening og fødsel er avgjørende for god behandling og trygg kommunikasjon.

Denne artikkelen belyser hvordan HPV hjemmetest kan bidra til å senke terskelen for deltakelse i Livmorhalsprogrammet, samtidig som det åpner for samtaler om fødsel og annen oppfølging på pasientens premisser.

Kjønnslemlestelse i Norge

I Norge lever rundt 17 300 kvinner med konsekvenser av kjønnslemlestelse (1), der kvinner med somalisk bakgrunn utgjør den største gruppen (2). De aller fleste, rundt 99 %, ble omskåret før ankomst til Norge, og mange har den mest omfattende formen, infibulasjon (type III) (3,4).

Selv om kjønnslemlestelse er forbudt i Norge, lever mange fortsatt med komplikasjoner og risiko for både fysiske og psykiske senskader. I tillegg er omtrent 15 500 kvinner identifisert som å være i risikogruppen for kjønnslemlestelse (5). Dette understreker viktigheten av at helsepersonell har både kunnskap og trygghet i møte med kvinnene.

– Kjønnslemlestelse kan gi livslange fysiske og psykiske konsekvenser. Mange vegrer seg for å søke helsehjelp, og særlig gynekologiske undersøkelser kan være krevende, både fysisk og emosjonelt for kvinnen, og teknisk utfordrende for gynekologen, sier lege Kinsi Ahmed.

Kunnskap om typer kjønnslemlestelse er ­avgjørende for riktig oppfølging

Kjønnslemlestelse (female genital mutilation/cutting - FGM/C) er inngrep på kvinnelige kjønnsorganer uten medisinsk begrunnelse. Inngrepene utføres ofte i barndommen og deles av Verdens helseorganisasjon (WHO) inn i fire hovedtyper (Figur 2):

Type I (Klitoridektomi): Fjerning av forhuden rundt klitoris, med eller uten klitoris (Ia: bare forhuden, Ib: også klitoris)

Type II (Eksisjon): Fjerning av klitoris og indre kjønnslepper, eventuelt også ytre (IIa–c avhengig av omfang)

Type III (Infibulasjon): Innsnevring av skjedeåpningen ved sammensying av kjønnslepper (IIIa: indre, IIIb: ytre)

Type IV: Andre skadelige inngrep, som stikking, kutting, brenning eller bruk av etsende stoffer

Å vite hvilken type en kvinne har vært utsatt for, er avgjørende for videre oppfølging. Ved type III kan en livmorhalsprøve være umulig uten kirurgisk åpning.

Komplikasjoner og barrierer

Komplikasjonene etter kjønnslemlestelse kan være både fysiske og psykiske:

• Fysiske: smertefulle menstruasjoner, urinveisinfeksjoner, kroniske underlivssmerter, problemer med samleie og komplikasjoner under fødsel.
• Psykiske: posttraumatisk stress, angst, depresjon og skam.

Mange kvinner oppsøker ikke helsehjelp før i voksen alder, ofte i forbindelse med graviditet eller alvorlige plager. Medianalderen ved kjønnslemlestelse er rundt sju år, mens medianalderen ved første konsultasjon er 26 år. Frykt, skam, språkbarrierer og manglende informasjon bidrar til lav deltakelse i Livmorhalsprogrammet [6].

HPV-hjemmestest - når livmorhalsprøve ikke lar seg gjøre

Ved infibulasjon kan livmorhalsprøven være umulig uten kirurgisk åpning, og mange vegrer seg for undersøkelsen. Dette bidrar til lavere deltakelse i screening og øker risikoen for at celleforandringer som krever behandling oppdages for sent, noe som igjen kan føre til utvikling av kreft.

HPV hjemmetest gir kvinner mulighet til å delta i screening uten gynekologisk undersøkelse. Testen tas enkelt selv, med en prøvepinne i skjeden, og har vist like god sensitivitet for HPV som en legetatt HPV-test.

• HPV hjemmetest er tilgjengelig hos alle fastleger i Norge.
• Kvinnen må bestille time for å få testen.
• Testen kan tas på legekontoret eller hjemme, og sendes direkte til analyse ved laboratoriet.
• Ved funn på hjemmetesten bør kvinnen følges opp med legetatt Livmorhalsprøve og eventuelt kolposkopi. Det kan hende at en kvinne som har vært utsatt for kjønnslemlestelse må gjennomgå defibulering først. Dette kan ivaretas gjennom henvisning til gynekolog, hvor man kan ha en samtale rundt dette og plan­legge videre oppfølging.

– HPV hjemmetest gir kvinner som er omskåret mulighet til å delta i screening på en trygg og verdig måte. Gynekologer spiller en avgjørende rolle i å tilby testen til personer som har behov for det, sier Eilen Aalerud, kommunikasjonsrådgiver for HPV hjemmetest ved Livmorhalsprogrammet.

Dokumentasjon og tillit: Nøkkelen ti trygg ­behandling og oppfølging

Mange kvinner har opplevd stigmatiserende kommentarer, som å bli kalt «ødelagt», noe som kan svekke tilliten til helsesystemet og øke terskelen for å be om hjelp. Bruk av figurer og skulpturer som pedagogisk verktøy, som de fra Sol Sisters, kan bidra til bedre forståelse av kroppen og egne erfaringer. Disse figurene brukes blant annet på AMEL-mottaket i Sverige, et spesialistmottak for kvinner utsatt for kjønnslemlestelse, og er utviklet i samarbeid med gynekologer. Erfaringene fra AMEL viser at verktøyet har fått svært gode tilbakemeldinger, og det bør vurderes tatt i bruk også ved norske sykehus.

Misinformasjon i enkelte miljøer, for eksempel blant somaliske kvinner, kan skape unødig frykt for keisersnitt. Mange tror feilaktig at alle som har vært utsatt for kjønnslemlestelse automatisk må forløses med keisersnitt, uavhengig av grad eller medisinsk vurdering. Denne misoppfatningen kan føre til at kvinner vegrer seg for å opplyse om tidligere kjønnslemlestelse.

Somaliske kvinner har høyere risiko for komplikasjoner og akutt keisersnitt på grunn av en kombinasjon av kjønnslemlestelse, førstegangsfødsel, underliggende helseproblemer, samt sosiale, kulturelle og språklige barrierer som påvirker tilgangen til ­svangerskapsomsorg (7, 8).

Å dokumentere og snakke om kjønnslemlestelse på en trygg, tillitsfull og kulturelt sensitiv måte bidrar til bedre planlegging, tryggere fødsler og økt tillit til helsetjenesten.

Erfaringer fra kvinnene selv

I januar arrangerte Livmorhalsprogrammet og Kreftforeningen, i samarbeid med lege Kinsi Ahmed ved Kvinneklinikken, Sykehuset i Telemark, en samling for somaliske kvinner i Oslo. Målet var å øke helsekompetanse og deltakelse i Livmorhalsprogrammet.

Flere fortalte at det kan være vanskelig å snakke om kjønns­lemlestelse, både med helsepersonell og i egne miljøer. Mange opplever også praktiske og strukturelle barrierer som økonomi, språk og usikkerhet rundt hvilke helsetilbud som finnes.

Kvinner etterlyste informasjon der de faktisk befinner seg, i trossamfunn, kvinnegrupper, frivillige organisasjoner og på plattformer de bruker til daglig. De etterspurte også flere informasjons­samlinger om ulike gynekologiske sykdommer og problemstillinger, for å styrke kunnskapen om egen helse og øke helsekompetansen.

Disse erfaringene viser behovet for lavterskeltiltak som HPV hjemmetest, men også for langsiktig relasjonsbygging og trygge møteplasser der samtaler om kropp og helse kan foregå på ­kvinnenes egne premisser.

Snakkekort som åpner for samtale

For å gjøre samtalen enklere har Kreftforeningen og Livmorhals­programmet utviklet snakkekort på norsk og somali. Kortet er primært laget for bruk i primærhelsetjenesten, men kan også brukes ved behov i andre deler av helsetjenesten. Det er nyttig at gynekologer kjenner til at kortet finnes, slik at de kan bidra til at primærhelsetjenesten også tar det i bruk.

Kortet kan tas med til legen og overleveres i stedet for å forklare alt muntlig. Det kan for eksempel signalisere at kvinnen ønsker HPV hjemmetest, trenger tilrettelegging, eller har behov for tolk.

Snakkekortet kan bestilles fra Kreftforeningen og finnes på flere språk. www.kreftforeningen.no/brosjyrer 

Gynekologens ansvar

Gynekologer har en nøkkelrolle i å sikre likeverdig helsehjelp. Dere kan bidra ved å:

• Normalisere samtalen om kjønnslemlestelse i helsetjenesten.
• Dokumentere informasjon i journal, helsekort og Partus.
• Tilby fødselsforberedende samtale med jordmor eller lege i god tid før fødsel, slik at kvinnen er forberedt og nødvendige tiltak kan planlegges, inkludert eventuell kirurgisk åpning ved infibulasjon.
• Sørg for at riktig og tilrettelagt utstyr er tilgjengelig ved undersøkelse, for eksempel spekler i ulike størrelser, inkludert små og smale typer, slik at gynekologiske prosedyrer kan gjennomføres trygt og effektivt.
• Forklare fastleger at HPV hjemmetest kan være et godt alternativ når livmorhalsprøve er vanskelig.
• Snakkekortet kan brukes som hjelpemiddel i pasientsamtaler, og gynekologer bør informere primærhelsetjenesten om verktøyet slik at det tas i bruk.
• Bruke figurer eller skulpturer som pedagogisk verktøy ved kartlegging av FGM, planlegging av fødsel og individuell oppfølging, slik at alle pasienter får informasjon på en trygg og forståelig måte.

Mer enn forebygging av kreft

For kvinner som har vært utsatt for kjønnslemlestelse handler helse ikke bare om forebygging av sykdom, men om trygghet, verdighet og mestring. HPV hjemmetest og tilpassede lavterskeltiltak gir en mulighet til å ta kontakt med helsetjenesten på egne premisser, samtidig som de åpner for dialog om fødsel, kirurgiske inngrep og annen nødvendig oppfølging.

Gynekologens rolle er sentral: ved å kombinere faglig kompetanse, kulturforståelse og bruk av pedagogiske verktøy kan helsepersonell bygge tillit og sikre at kvinner får helsehjelp som er trygg, likeverdig og tilpasset deres behov. Dette er ikke bare et spørsmål om medisinsk oppfølging, men en investering i relasjonsbygging, forebygging av komplikasjoner og styrking av kvinnehelse.

Referanser:

1,Ziyada MM, Norberg-Schulz M, Johansen REB. Estimating the magnitude of female genital mutilation/cutting in Norway: an extrapolation model. BMC Public Health. 2016;16:110. doi:10.1186/s12889-016-2794-6. Available from: https://www.nkvts.no/english/project/female-genital-mutilation-prevalence-of-fgm-in-norway-registry-analysis/ 

2,4 ,6 Sjøveian S, Johansen REB. Omskjæring hos kvinner bosatt i Norge – konsekvenser og behandling. Tidsskr Nor Legeforen. 2021;141(14). Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2021/10/originalartikkel/omskjaering-hos-kvinner-bosatt-i-norge-konsekvenser-og-behandling 

3. WHO. Improving maternal health outcomes by addressing female genital mutilation and gender-based violence in Somalia. WHO Results Report 2023. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/about/accountability/results/who-results-report-2020-mtr/country-­story/2023/improving-maternal-health-outcomes-by-addressing-female-genital-­mutilation-and-gender-based-violence-in-somalia 

5. Ziyada MM, Norberg‑Schulz M, Johansen REB. Estimating the magnitude of female genital mutilation/cutting in Norway: an extrapolation model. BMC Public Health. 2016;16:110. doi:10.1186/s12889-016-2794‑6

7, Vangen S, Stoltenberg C, Johansen RE, Sundby J, Stray-Pedersen B. Perinatal complications among ethnic Somalis in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(4):317–22.

8,Skjeldestad FE, Staff AC, Sørbye IK. Keisersnitt blant utenlandsfødte kvinner med ulike utdanningsnivåer. Tidsskr Nor Legeforen. 2022;142(17). doi:10.4045/tidsskr.22.0140