Initiativet som løftet kvaliteten: Erfaringer fra et vellykket forbedringsarbeid i kolposkopi

Da overlege Anne Sofie ved Sykehuset Lillehammer tok initiativ til å styrke kvaliteten på kolposkopi og konisering, satte det i gang et omfattende forbedringsarbeid i avdelingen. Resultatet ble tydelige og målbare kvalitetsløft: mer presise, kolposkopirettede inngrep, høyere andel frie render og redusert vevstap. God kvalitet i kolposkopi og konisering er avgjørende for å forebygge kreftutvikling og redusere komplikasjoner. Artikkelen oppsummerer sentrale anbefalinger og krav for utredning og behandling av kvinner med celleforandringer, samt erfaringene fra kvalitetsarbeidet ved Lillehammer.

Mangelfull rapportering og kvalitetssikring av kolposkopi og behandling ved gynekologiske klinikker i Norge

I Norge utføres det rundt 7000 koniseringer årlig, men bare omtrent 60–70 % rapporteres i cervical intraepitelial neoplasi (CIN)-skjemaet til Kreftregisteret. Meldeplikten omfatter både kolposkopier og koniseringer, men i en travel klinisk hverdag kan utfylling og innsending oppleves som en tidkrevende tilleggsoppgave (Figur 1). Resultatet er at et stort volum av klinisk aktivitet ikke registreres: Også for de nær 55 000 biopsiene som tas årlig, mangler kolposkopirapportering til Kreftregisteret. Dette gjør det utfordrende å følge kvaliteten på den nasjonale utredningen og behandlingen. Kreftregisteret og Livmorhalsprogrammet er avhengige av gode og sammenlignbare data for å kunne vurdere kvalitet i hele pasientforløpet, og tilbakemeldingene fra klinikkene, tyder på at systematisk kvalitetssikring ofte mangler. Derfor er det viktig å jobbe for bedre registreringsløsninger, blant annet ved å legge til rette for automatisk innsamling av kolposkopidata fra journalene, slik det gjøres i tarmkreftscreeningprogrammet. 

Forbedringsarbeidet ved Sykehuset Lillehammer er et konkret eksempel på hvordan en avdeling kan forbedre rapportering og kvalitetssikring for kolposkopi og behandling.

Kvalitetsløftet på Lillehammer

Overlege Anne Sofie Fossum Engnæs ved Sykehuset Lillehammer er en travel gynekolog som, som så mange andre, balanserer klinikk, undervisning, stadig nye oppgaver, og et hektisk familieliv. Likevel tok hun, med støtte fra ledelsen, utfordringen med å løfte kvaliteten på kolposkopi og konisering. Det ble starten på et forbedringsarbeid som resulterte i tydelige og målbare endringer i avdelingen.

På Kvinneklinikken ved sykehuset i Lillehammer valgte de å gjennomføre et målrettet kvalitetsforbedringsarbeid der behandlingene fra 2017 ble sammenlignet med praksis og resultater i 2023 og 2024. Som del av arbeidet gjennomførte Anne Sofie internasjonal sertifisering i kolposkopi gjennom IFCPC (International Federation for Cervical Pathology) and Colposcopy)/IARC (International Agency for Research on Cancer) (1). Sertifiseringen inkluderte et omfattende nettbasert kurs, registrering av 100 kasuistikker i loggbok for vurdering, samt avsluttende muntlig digital eksamen. Avdelingen styrket samtidig internundervisningen, etablerte en egen dysplasipoliklinikk med systematisk fotodokumentasjon og la til rette for tettere veiledning av LIS-leger. I tillegg ble det innført faste, kollegiale gjennomganger av kasus og kolposkopibilder.

Et viktig grep var å samle koniseringene på færre hender for å sikre jevnere kvalitet og bedre presisjon i inngrepene. I 2017 utførte hele 17 operatører koniseringer ved avdelingen. I 2023 var antallet 16, og i 2024 ble det redusert til 10. Ifølge europeiske standarder er det fortsatt høyt for en liten avdeling, og det må vurderes om LIS-leger skal læres opp i konisering med krav om 20 koniseringer, særlig når antall koniseringer reduseres i en HPV-vaksinert og HPV-screenet populasjon.

To operatører utførte etter hvert rundt 50 koniseringer årlig hver. Denne organiseringen var assosiert med høyere andel frie reseksjonsrender og redusert konusvekt. Andelen frie reseksjonsrender økte fra 71,9 % i 2017 til 77 % i 2024 (Figur 2). For de to operatørene med flest prosedyrer lå andelen frie render over 80 %. Den gjennomsnittlige konusvekten ble i tillegg redusert uten at dette gikk på bekostning av frie render. Erfaringene fra Lillehammer viser at konsentrasjon av erfaring og kompetanse kan gi bedre resultater.

Avdelinger som utfører kolposkopi og konisering må følge europeisk rammeverk for å sikre høy kvalitet

European Federation for Colposcopy (EFC) har utarbeidet noen få standarder for hvordan kolposkopi skal utføres og dokumenteres, og hvilke kompetansekrav som bør ligge til grunn (2) (Tabell 1). Disse indikatorene brukes i Livmorhalsprogrammet i den nasjonale rapporteringen. EFC-indikatorene er under revisjon og vil oppdateres i tråd med nye faglige anbefalinger. 

Målet er at undersøkelser og behandlinger skal være presise, godt dokumentert og utført av kvalifisert personell. Et sentralt kvalitetsmål er å oppnå høy andel frie reseksjonsrender, samtidig som man fjerner minst mulig vev. Dette reduserer risikoen både for utvikling av kreft og behandlingsrelaterte komplikasjoner, som blant annet økt risiko for prematur fødsel eller cervixstenose senere i livet.

CINskjemaet som verktøy for kvalitetsforbedring

CINskjemaet er det eneste verktøyet vi har for å sikre den nasjonale kvaliteten i utredning og behandling av cervikale celleforandringer. Skjemaet gir et systematisk bilde av hva som gjøres i klinikken, og registrerer blant annet henvisningsgrunnlag, kolposkopifunn, type transformasjonssone, Swedescore og behandlingsresultat. Dette er nøkkelvariabler for lokal læring og nasjonal kvalitetsutvikling. Erfaringene fra Lillehammer viser hvordan slike data kan brukes aktivt i lokalt forbedringsarbeid.

For at CINskjemaet skal kunne brukes som et reelt kvalitetsverktøy, må variablene registreres fortløpende og på en standardisert måte, og dataene må komme komplett inn til Kreftregisteret. I mange avdelinger er det sekretærer eller annet helsepersonell som fyller ut og sender inn skjemaet. Det kan være en god og effektiv løsning, men det forutsetter at klinikeren dokumenterer funn og vurderinger i en strukturert journalmal som inneholder de nødvendige variablene (for eksempel TZ, Swedescore, biopsi/eksisjon og behandlingsresultat). Uten en slik struktur blir registreringen mer sårbar for mangler og variasjon, og dataene får lavere verdi både lokalt og nasjonalt. Dersom dere mangler et strukturert oppsett eller faste rutiner for dette, anbefales det å ta kontakt med Ameli Tropé i Livmorhalsprogrammet for veiledning.

Kolposkopiens nøkkelrolle

Kolposkopi er et sentralt ledd i utredningen av cervikale celleforandringer. Screeningretningslinjene og Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft (3) beskriver når kvinner skal henvises. Samtidig må klinikerne gjøre en helhetlig vurdering som tar hensyn til pasientens alder, tidligere screeninghistorikk, HPVstatus, komorbiditet og pasientens egne ønsker, inkludert fertilitetsønske. Målet med kolposkopien er å avklare om det foreligger dysplastiske områder, og om det er behov for biopsi eller behandling. For å gjøre vurderingen mulig er det helt avgjørende å vite om kolposkopien er representativ (se Kolposkopiguide, side 32). Identifikasjon av squamous columnar junction (SCJ, overgangen mellom plateepitel og kjertelepitel) og klassifisering av transformasjonssonen (TZ) er derfor sentralt når det skal tas stilling til omfanget av et eventuelt inngrep. Type TZ bestemmer hvor mye vev som må fjernes: Tar man for mye, øker risikoen for prematur fødsel; tar man for lite, øker risikoen for residiv og senere kreftutvikling (Figur 3). Målrettet biopsitaking og kolposkopisk styrt eksisjon bidrar til å redusere både over og underbehandling. Ved TZ3, der overgangen mellom kjertelepitel og plateepitel ikke er synlig og/eller hele lesjonen ikke kan vurderes fullt ut, kan man ikke stole på kolposkopien alene. Beslutninger om videre biopsier eller eksisjon må da baseres på denne begrensningen.

Et standardisert scoringsverktøy som Swedescore brukes til å systematisere funnene. Dette gir en felles struktur for å vurdere lesjonens størrelse, plassering og utbredelse, og hjelper klinikeren å ta målrettede biopsier. En høyere Swedescore gir sterkere indikasjon for CIN2+ (4), og riktig bruk av systemet blir stadig viktigere i en HPVscreenet og vaksinert befolkning hvor lesjonene ofte er mindre og mer subtile. 

I dagens HPVprimærscreening har testen høy sensitivitet, samtidig som alvorlige lesjoner forekommer sjeldnere. Dette stiller større krav til presis kolposkopi (5,6). Standardisert dokumentasjon av TZ, Swedescore og eventuelle bilder styrker etterprøvbarheten, gir bedre grunnlag for diskusjoner i fagmiljøet og bidrar til systematisk kvalitetsforbedring.

Hva kreves av en avdeling som vil lykkes med kolposkopi og behandling?

God kolposkopisk praksis forutsetter kompetanse, tydelige strukturer og systematisk dokumentasjon og jevnlig kvalitetssikring. Når disse elementene er på plass, styrkes både kvaliteten i vurderingene, pasientsikkerheten og læringsmiljøet.

Forutsetninger for god kolposkopisk praksis:

• Alle utrednings- og behandlingssteder bør ha en dysplasiansvarlig kolposkopist som sikrer faglig kvalitet, interne rutiner og opplæring.
• Dysplasiansvarlig bør ha internasjonal sertifisering i kolposkopi (kontakt Ameli Tropé dersom dette ikke er på plass).
• Et fast team som inkluderer dysplasisykepleier, bidrar til kontinuitet og trygghet for både pasienter og kolleger.
• Kolposkopi og eksisjonsbehandling bør utføres av personell som minimum har gjennomført kolposkopikurs godkjent av Legeforeningen, eller tilsvarende (7).
• Kolposkopiske funn skal dokumenteres grundig, med bildelagring i pasientjournalen. Strukturert tegning kan brukes der bildelagring ikke er mulig.
• Eksisjonsbehandling skal alltid utføres under kolposkopisk kontroll.
• Regelmessig intern gjennomgang av resultater, minimum årlig, er viktig for å sikre konsistent praksis og kontinuerlig forbedring.
• Utfordrende kasus bør diskuteres i regionale eller tverrfaglige møter for å sikre godt vurderingsgrunnlag og styrke kvaliteten på beslutningene.
• Behandling av AIS bør sentraliseres til et fåtall erfarne behandlere i Norge.
• Type 3 er vanskelig og skal behandles med høy syllinderformet eksisjon (tilpasset fertilitetsønske)

Oppsummering og veien videre

Endringer i livmorhalsscreening med overgang til HPVprimærscreening og høy vaksinasjonsdekning, har endret forutsetningene for kolposkopi. Alvorlige lesjoner forekommer sjeldnere, og vurderingene som gjøres ved undersøkelsen får derfor større betydning for valg av behandling og for å unngå både over og underbehandling. Dette stiller økte krav til presisjon, dokumentasjon og god organisering av praksis.

Erfaringene fra Sykehuset Lillehammer viser at målrettede tiltak kan gi tydelige kvalitetsforbedringer. Innføring av kolposkopi før konisering, bedre dokumentasjon av transformasjonssone og konsentrasjon av inngrep til færre operatører, bidro til høyere andel frie reseksjonsrender og redusert vevsomfang.

Gode og sammenlignbare data avgjørende for å styrke kvaliteten nasjonalt. Fullstendig registrering gjennom CINskjemaet gir grunnlag for lokal læring og for å identifisere områder med forbedringspotensial. Det er gledelig å se at rapporteringen er på vei opp: Antallet innsendte CINskjema har økt de siste årene, og innrapporteringsgraden ligger nå på 60–70 %, mot 55 % i 2020.Bedre registrering av kolposkopi vil gi et mer helhetlig bilde av kvaliteten i pasientforløpet.

For å sikre god praksis nasjonalt anbefaler vi alle behandlingssteder å:

• Ta kontakt med Kreftregisteret for å få på plass rutiner for kvalitetssikring
• Sende inn alle CINskjemaer fortløpende
• Bruke Kvalitetsmanualen som støtte i arbeidet med forbedring av kolposkopipraksis.
• Øve på modeller og simulering minimum en gang i året for å styrke ferdigheter