Keisersnitt i Georgia og Norge – hva bidrar til for mange, for få, eller ­akkurat passe?

Hvorfor Georgia?

I 2022 forsvarte jeg min doktorgrad i helsevitenskap ved UiT Norges arktiske universitet med tittelen Cesarean sections in Georgia and Norway - What contributes to too much, too little, or just right? The role of maternal risk factors and efforts to reduce high cesarean section rates.

Det var et resultat av fire års arbeid og til sammen 17 turer til hovedstaden Tbilisi, med utgangspunkt i det nyetablerte fødselsregisteret i Georgia (GBR) hvor UiT bidro sterkt med konsulent­virksomhet både i etablering og oppstartsfasen. ­Registeret ble lansert i 2016 og skal dekke alle institusjonsfødsler (99.8% av alle fødsler) i republikken Georgia i Kaukasus, et land med en befolkning på 3.7 millioner og i underkant av 50 000 fødsler per år (1). Å etablere et nasjonalt, digitalt fødselsregister basert på det norske og som kan fungere som en kilde til forskning var en viktig prioritering for landets daværende helseminister, Amiran ­Gamkrelidze, som tok initiativ til registeret, som ble til i sam­arbeid med UNICEF (1).

Å gå i gang med data fra et nyetablert register som helt fersk doktor­gradsstipendiat er ikke nødvendigvis en god idé. Registre, som mange andre ting, lider av barnesykdommer, som manglende data, tidvis dårlige data, misforståtte data og data vi ikke helt skjønte hvorfor hadde blitt inkludert i det store og det hele. Det er viktig å huske på at det norske fødselsregisteret har hatt snart 60 år på å forbedre egen datakvalitet, det er derfor helt som forventet at ting tar tid. Som for mange andre stipendiater var det derfor et tøft møte med virkeligheten når de planlagte artiklene slett ikke lot seg gjennomføre, og opptil flere alternativer måtte lages. På den andre siden har jeg opparbeidet meg mye kunnskap om hva man burde, og ikke burde gjøre, i opprettelsen av et register fra null.

Det mest iøynefallende med de dataene som først kom ut av registeret var den høye andelen keisersnitt med 44,6% i 2017, noe som plasserte Georgia i verdenstoppen. Jeg landet derfor raskt på at keisersnitt som tematikk for doktorgraden var et naturlig valg. Andelen keisersnitt i landet hadde også økt kraftig fra 16% i 2004 til nevnte 44,6% i 2017, altså en økning på 180% på 13 år. 

Mors risikofaktorer og keisersnitt

I den første artikkelen så jeg og mine veiledere på assosiasjoner mellom maternelle faktorer og keisersnitt blant førstegangs­fødende med en enkeltfødsel i hodeleie til termin, som i 2017 hadde en keisersnittandel på 37,1% (2). Vi fant, i tråd med globale funn, at det var kvinner med helt vanlige risikofaktorer som overvekt og fedme, høy alder og som fødte barn med makrosomi (>4000 g) som predikerte for at fødselen endte med keisersnitt. Forekomsten av disse faktorene i Georgia er lik eller lavere enn i land med betydelig lavere andel keisersnitt, som Norge. Dette antyder naturlig nok at mors risikofaktorer alene ikke forklarer Georgias høye forekomst av keisersnitt (2).

Klassifisering av keisersnitt i det ­georgiske ­fødselsregisteret

Et viktig bifunn i det georgiske fødselsregisteret er den mulige feilkategoriseringen av type keisersnitt, noe som gjør at for ­eksempel inndeling i Robsongrupper ikke lar seg gjøre per dags dato. I 2017 ble 31,4 % av alle fødsler klassifisert som akutt keisersnitt og 13,3 % som planlagt keisersnitt. Den høye andelen akutte keisersnitt er uforholdsmessig stor sammenlignet med land med lignende forekomst av keisersnitt, som Italia og Kypros (3). I disse landene kan keisersnitt utføres uten medisinsk indikasjon og registreres som sådan. I motsetning, anbefaler ikke georgiske nasjonale retningslinjer keisersnitt på mors ønske, noe som kan føre til bevisst feilkategorisering av planlagte keisersnitt som akutte for å omgå retningslinjene. Feilkategoriseringen kan være et resultat av flere årsaker, for eksempel økonomiske insentiver, ettersom keisersnitt fører til høyere refusjoner for hvert enkelt sykehus, men også at flere sykehus har lønnsinsentiver for gynekologer avhengig av antall inngrep. Denne spekuleringen står på min regning etter å ha snakket flere gynekologer og helsebyråkrater. Kvalitative studier fra andre land har rapportert lignende praksis, der klinikere bevisst feilkategoriserer type keisersnitt for å ­eksempelvis imøtekomme kvinners forespørsler ­eller maksimere økonomiske gevinster (4, 5). ­Denne mulige feil­kategoriseringen utgjør en betydelig hindring for å forstå driverne bak Georgias høye andel keisersnitt og å kunne iverksette målrettede tiltak for å adressere den. Det undergraver også troverdigheten til registeret og forhindrer bruken av Robsons 10-gruppers klassifiseringssystem, en global ­standard for å analysere forekomsten av keisersnitt.

Keisersnitt som en indikator for ­intervensjoner i ­Norge

I den neste artikkelen vendte jeg blikket mot Norge og data fra det norske fødselsregisteret, for å se på et land med en stabil og lav andel keisersnitt. Forekomsten av åtte maternelle faktorer assosiert med keisersnitt ble vurdert over tid, fra 1999 til 2016, og deres bidrag til endringen i forekomsten av keisersnitt ble kalkulert. De aktuelle faktorene var førstegangsfødende, mors alder ≥35 år, pre-eksisterende diabetes, svangerskapsdiabetes, hypertensive tilstander, tidligere keisersnitt, svangerskap som følge av assistert befruktning og flerlingfødsel. Resultatene viste at i Norge bidro økende forekomst av mors risiko­faktorer til to tredjedeler av de ekstra keisersnittene som ble utført i 2016 sammenlignet med 1999 (6). 

I motsetning til Georgia, har andelen keisersnitt i Norge kun variert fra 15% i 2004 til 16% frem til 2016, til tross for en økning i mors risikofaktorer og et mer komplekst sykdomsbilde blant gravide. At det er mer komplekst sees ved at det ikke bare var en økning i andelen kvinner med risikofaktorer generelt, men også en økning i andel kvinner med mer enn én risikofaktor. 

Denne stabiliteten beror blant annet på betydningen av økonomiske og organisatoriske aspekter, og kulturelle, ved det norske helsevesenet, for eksempel at Norge, som et av få land i verden, ikke tillater at private aktører kan utføre keisersnitt, eller at det er en grunnleggende ­konsensus blant jordmødre og gynekologer at vi etterstreber ­vaginale fødsler og at keisersnitt kun skal utføres med en klar indikasjon. 

Selv om andelen keisersnitt i Norge har holdt seg stabil over lang tid, er det velkjent at det har vært en kraftig økning i andre intervensjoner. For eksempel økte andelen induksjoner fra 10,5 % i 2000 til 27,1 % i 2020, mens bruken av epidural­anestesi steg fra 24,5 % til 42,3 % i samme periode (7). Også andelen av oxytocinstimulering under fødsel og vakuumekstraksjon økte. Denne utviklingen kan antyde at Norge har klart å opprettholde en lav andel keisersnitt ved også å ty til andre inter­vensjoner for å håndtere komplikasjoner eller imøtekomme kvinners preferanser, dette bør vi også holde et øye med. 

Økonomiske intervensjoners rolle i å ­redusere høye ­andeler keisersnitt

I den siste artikkelen vendte jeg tilbake til Georgia, hvor helse­myndighetene i 2018 innførte økonomiske restriksjoner mot sykehus med høy andel keisersnitt, det vil si alle over 35%. Hvert enkelt sykehus ble satt under lupen, hvor målet var at de skulle oppnå en forventet prosentvis nedgang i andel keisersnitt fra år til år, avhengig av utgangspunktet (8). Det er verdt å merke seg at alle georgiske sykehus i utgangspunktet er private, men hvor en universell helseforsikring sikrer alle kvinner gratis tilgang til svangerskaps- og fødselsomsorg. Staten refunderer deretter direkte til sykehusene etter utskrivelse, hvor keisersnitt refunderes med en høyere sum enn en vaginal fødsel. 

Den økonomiske restriksjonspolitikken reduserte den nasjonale andelen keisersnitt fra 44,6 % i 2017 til 40,8 % i 2019, og påvirket hovedsakelig førstegangsfødende. Viktig nok ble det ikke observert forskjeller i de perinatale utfallene vi hadde gode nok data til å inkludere, som overføringer til nyfødtintensivavdeling (NICU) eller perinatal dødelighet (PM), før og etter innføringen av dette tiltaket. Imidlertid møtte tiltaket utfordringer, inkludert stor motstand fra sykehuseierne, og det ble opphevet i 2021 etter søksmål fra flere sykehuskjeder. Den nasjonale andelen keisersnitt returnerte deretter til nivåene før tiltaket (8), noe som understreker behovet for bærekraftige, flerfasetterte tilnærminger for å redusere andelen keisersnitt. Som med det meste annet her i livet, det er ingen quick fix.

Å kun satse på økonomiske disinsentiver for å få ned høye ­andeler keisersnitt kan føre til en reduksjon, som vist i Georgia, men det kan også bidra til flere utilsiktede konsekvenser. Eksempler kan være at klinikere blir tvunget til å håndtere kompliserte ­vaginale fødsler uten tilstrekkelig trening eller ressurser tilgjengelig, eller at sykehus vil gå ut over faglig forsvarlighet for å nå oppsatte mål. Disse konsekvensene er spesielt aktuelle i settinger der ingen andre intervensjoner er på plass for å støtte klinikere eller informere kvinner om fordelene ved vaginal fødsel. Ockenden-rapporten fra England i 2022 har ført til stor diskusjon om fastsatte mål for spesifikke keisersnittrater, og tilhørende økonomiske konsekvenser for sykehusene kan ha medvirket til unødvendige dødsfall og morbiditet, selv om dette er omdiskutert (9, 10). Et annet nylig eksempel er at Tyrkia i april 2025 innførte forbud mot elektive keisersnitt uten medisinsk indikasjon ved private sykehus i hele landet. Dette er et land med 61% keisersnitt, den høyeste andelen blant alle land i OECD. Begrunnelsen fra president Recep Tayyip Erdoğan er at keisersnitt gjør at kvinner må vente lenger mellom hvert svangerskap, og Erdoğan har lansert en egen strategi for å øke andelen barn per kvinne i landet. Forbud mot elektive keisersnitt uten medisinsk indikasjon er derfor ett av tiltakene på denne listen. Innføringen har møtt massiv motstand fra kvinnegrupper, men det er foreløpig ingen tegn til at Erdoğan vil bøye av (11). Hvordan er slikt nasjonalt forbud vil påvirke mor-barn helse i Tyrkia vil tiden vise.

Helsesystemet og keisersnitt i Georgia

Georgia har gjort betydelige fremskritt innen mødre- og perinatal helse de siste tiårene. For eksempel har mødredødeligheten sunket fra 41,5 per 100 000 levendefødte i 1990 til 26,7 i 2014-2017 (12), og perinatal dødelighet har sunket fra 17,4 per 1000 levendefødte i 2010 til 11,7 i 2018 (13). Innføringen av universell helse­forsikring i 2013 og etableringen av fødselsregisteret har ytterligere styrket mor-barn helse i landet. Til tross for disse prestasjonene gjenstår mange utfordringer. Georgias høye andel keisersnitt er et symptom på bredere systemiske problemer, inkludert hvordan privatisering av helsetjenester fører til et overforbruk av inter­vensjoner uten medisinsk indikasjon, noe som ses i Georgia både i svangerskap- og fødselsomsorgen. Jordmødre som yrkesgruppe er også i ferd med å forsvinne og jobber med svært begrenset autonomi, hvor de blant annet ikke kan jobbe i svangerskaps­omsorgen. Å styrke jordmødres rolle som primære omsorgsgivere for lavrisikokvinner kan også bidra til å redusere antall keisersnitt, ettersom jordmorledet omsorg har i flere studier blitt funnet til å være assosiert med lavere intervensjonsrater (14, 15).

Hvordan snu et tog som har forlatt stasjonen?

Jeg er svært ydmyk med tanke på å skulle fortelle Georgia hva de skal gjøre for å redusere sin høye andel keisersnitt. De vet hvor skoen trykker, de kan sin egen kontekst og hvilke rammer de har til rådighet. Det finnes mange veldig kompetente klinikere og forskere i Georgia som har et sterkt ønske om å redusere andelen keisersnitt, og å prøve ut forskjellige virkemidler vil være en del av prosessen. Basert på den forskningen som fins der ute er det nødvendig med en svært lang horisont, dette er ikke noe helse­politikere kan garantere at de kan levere på i en vanlig valgperiode. Det andre er at problemstillingen må adresseres fra mange vinkler, og hvor involvering av alle nøkkelinteressenter sannsynligvis har stor betydning for å oppnå en bærekraftig og varig endring over tid. Eksempler kan være å involvere brukergrupper, gjøre arbeidsforhold mer akseptable for helsepersonell i turnus, se på refusjonsordninger for keisersnitt, styrke jordmoryrket som et alternativ for friske gravide, fremme evidensbasert praksis som adekvat smertelindring i forskjellige faser av fødselen, rett til tilstedeværende partner og prøve ut modeller for kontinuitet i svangerskap, fødsel- og barselomsorgen. Både Brasil og Kina, land med svært høye andeler keisersnitt, har i flere områder iverksatt slike multifasetterte tiltak og oppnådd en viss reduksjon i inn­grepet (16, 17). Om det er bærekraftig over tid vil bli interessant å følge med på.

Vår hang til negative utfall

I mange deler av verden, inkludert Georgia og Norge, er ikke lenger spørsmålet om overlevelse under graviditet og fødsel det viktigste, på grunn av lave dødelighetsrater. I stedet har hovedprioritetene flyttet seg til å redusere annen sykdomsbelastning. Som et resultat har fødselsregistre en tendens til å fokusere på risikofaktorer knyttet til negative utfall, men det kan argumenteres for at variabler knyttet til positive utfall (f.eks. andelen kvinner med hud-mot-hud-kontakt den første timen etter fødsel, andelen kvinner med spontan vannavgang) i stor grad er underutnyttet. Inkludering og bruk av slike variabler ville gitt et bredere perspektiv, inkludert hvordan fremme fysiologiske prosesser, unngåelse av unødvendige inngrep og forbedring av kvinners opplevelser. Et viktig argument for denne tilnærmingen er at fokuset på risikofaktorer og negative utfall overser at det ikke nødvendigvis er en automatisk sammenheng mellom et negativt fødselsutfall og en kvinnes fødselsopplevelse. I stedet er det viktig å få en bedre forståelse av hvordan kvinners opplevelse henger sammen med positive utfall i svangerskap og fødsel (18). Det svenske graviditetsregisteret kartlegger kvinners opplevelse av kvalitet i svangerskap, fødsels- og barselomsorgen (19), noe som burde være til inspirasjon for både det georgiske og det norske fødsels­registeret. Inkludering av ­variabler knyttet til kvinners opplevelser og preferanser i fødselsregistre kan bidra til å identifisere faktorer som fremmer positive utfall og informere utviklingen av inter­vensjoner for å forbedre mors- og nyfødthelse, inkludert reduksjon av høye andeler keisersnitt der det måtte være relevant.

Referanser

1. Anda EE, Nedberg IH, Rylander C, Gamkrelidze A, Turdziladze A, Skjeldestad FE, et al. Implementing a birth registry in a developing country - experiences from Georgia. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2017;138(2).

2. Nedberg IH, Rylander C, Skjeldestad FE, Blix E, Ugulava T, Anda EE. Factors Associated with Cesarean Section among Primiparous Women in Georgia: A Registry-based Study. J Epidemiol Glob Health. 2020;10(4):337-43.

3. Euro-Peristat Project. European Perinatal Health Report. Core indicators of the health and care of

pregnant women and babies in Europe in 2015.; 2018.

4. Tadevosyan M, Ghazaryan A, Harutyunyan A, Petrosyan V, Atherly A, Hekimian K. Factors contributing to rapidly increasing rates of cesarean section in Armenia: a partially mixed concurrent quantitative-qualitative equal status study. BMC pregnancy and childbirth. 2019;19(1):2.

5. Di Martino M, Fusco D, Colais P, Pinnarelli L, Davoli M, Perucci CA. Differential misclassification of confounders in comparative evaluation of hospital care quality: caesarean sections in Italy. BMC Public Health. 2014;14:1049.

6. Nedberg IH, Lazzerini M, Mariani I, Møllersen K, Valente EP, Anda EE, et al. Changes in maternal risk factors and their association with changes in cesarean sections in Norway between 1999 and 2016: A descriptive population-based registry study. PLoS medicine. 2021;18(9):e1003764.

7. Norwegian Institute of Public Health. The Norwegian Medical Birth Registry - Database. 1967-20202021.

8. Nedberg IH, Manjavidze T, Rylander C, Blix E, Skjeldestad FE, Anda EE. Changes in cesarean section rates after introduction of a punitive financial policy in Georgia: A population-based registry study 2017–2019. PloS one. 2022;17(7):e0271491.

9. Ockenden D. Findings, conclusions and essential actions from the independent review of maternity services at The Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust. 2022.

10. de Jonge A, De Vries R, Declercq E. Where the Ockenden report goes wrong: Let us keep calm and follow the evidence. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2023;130(1):11-4.

11. Turkish Minute. Turkey bans elective C-sections at private medical centers. Turkish Minute. 2025.

12. Skhvitaridze N, Anda EE, Brenn T, Kintraia N, Gamkrelidze A. Scoping maternal care through the lens of maternal deaths: A retrospective analysis of maternal mortality in Georgia. Sexual & Reproductive Healthcare. 2020;26:100560.

13. Manjavidze T, Rylander C, Skjeldestad FE, Kazakhashvili N, Anda EE. Incidence and Causes of Perinatal Mortality in Georgia. J Epidemiol Glob Health. 2019;9(3):163-8.

14. Souter V, Nethery E, Kopas ML, Wurz H, Sitcov K, Caughey AB. Comparison of Midwifery and Obstetric Care in Low-Risk Hospital Births. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(5):1056-65.

15. McLachlan HL, Forster DA, Davey MA, Farrell T, Gold L, Biro MA, et al. Effects of Continuity of Care by a Primary Midwife (Caseload Midwifery) on Cesarean Section Rates in Women of Low Obstetric Risk: The COSMOS Randomized Controlled Trial. Obstetric Anesthesia Digest. 2014;34(1):39-40.

16. Liang J, Mu Y, Li X, Tang W, Wang Y, Liu Z, et al. Relaxation of the one child policy and trends in caesarean section rates and birth outcomes in China between 2012 and 2016: observational study of nearly seven million health facility births. BMJ. 2018;360.

17. Gama SG, Viellas EF, Torres JA, Bastos MH, Brüggemann OM, Theme Filha MM, et al. Labor and birth care by nurse with midwifery skills in Brazil. Reproductive health. 2016;13(Suppl 3):123.

18. Smith V, Daly D, Lundgren I, Eri T, Benstoem C, Devane D. Salutogenically focused outcomes in systematic reviews of intrapartum interventions: a systematic review of systematic reviews. Midwifery. 2014;30(4):e151-6.

19. Stephansson O, Petersson K, Björk C, Conner P, Wikström AK. The Swedish Pregnancy Register - for quality of care improvement and research. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2018;97(4):466-76.