Kolposkopi med kvalitet: En kort kolposkopiguide

I løpet av de siste tolv årene har vi arrangert tredagers kolposkopikurs i Norge, med rundt 50 deltakere på hvert kurs. Kurset anbefales som del av spesialistutdanningen, og kompetansen innen kolposkopi har økt betydelig. Samtidig vil HPV vaksinasjon og primær HPV-screening endre både forekomst, størrelse og type cervikale lesjoner (1). Når forekomsten av høyrisikolesjoner som krever behandling går ned, reduseres også kolposkopiens positive prediktive verdi. Kunnskapsgrunnlaget endres raskt, og internasjonale anbefalinger oppdateres fortløpende. Vurderingene vi gjør bør være risikobasert og bygge på HPV-genotyping, cytologi, tidligere historikk og relevante biomarkører. En slik tilnærming kan sikre at pasientene får den mest hensiktsmessige oppfølgingen og behandlingen. Dette gjør korrekt seleksjon til kolposkopi, målrettet biopsitaking og riktig behandling enda viktigere. De som utfører kolposkopi, må ha oppdatert kunnskap om HPV og livmorhalsscreening. Samtidig bør ekspertisen samles hos færre utøvere, og det må legges større vekt på kvalitetssikring, slik det gjøres i Sverige og Storbritannia.

Behov for bedre kvalitetssikring av kolposkopi

Alle avdelinger, avtalepraksiser og private praksiser bør ha en dysplasiansvarlig som er internasjonalt sertifisert og faglig oppdatert. Alle som utfører kolposkopi skal ha gjennomført et NLF godkjent kolposkopikurs eller tilsvarende. Det bør foreligge en tydelig plan for opplæring og veiledning av dem som ikke er sertifisert, og det bør gjennomføres årlig audit (2). I tillegg anbefales det å innføre ringtester, slik det gjøres i Sverige via EQUALIS, der standardiserte kolposkopibilder sendes ut, og deltakerne beskriver og klassifiserer funn. En slik ordning bør etableres og følges opp i samarbeid med Kreftregisteret.

For å sikre riktig behandling må vi skille mellom klinisk relevante lesjoner og funn som ikke krever behandling. Alle funn bør dokumenteres systematisk, helst med foto. God kommunikasjon med patologiavdelingen er avgjørende, siden vurdering og snittlegging er et felles ansvar. Ved oppfølging av komplekse saker bør MDTmøter benyttes, slik at vurderinger kan etterprøves, og både patologer og gynekologer får bedre støtte i beslutningene. Dette bidrar til økt kvalitet og sporbarhet gjennom hele diagnostikkjeden. Våre svenske og finske kolleger påpeker at dysplasi MDT-møter over tid øker kunnskapen, forbedrer kvaliteten og reduserer den totale arbeidsmengden.

Kolposkopikurs og målrettet opplæring kan forbedre sensitiviteten for å oppdage cervikal intraepitelial neoplasi grad 2 eller høyere (CIN2+) (3). Sensitiviteten ved kolposkopi varierer fra 49 til 85 %. «Tilfeldige» biopsier øker sannsynligheten for å oppdage sykdom for hver biopsi som tas, men det forutsetter at man vet hvor biopsiene bør tas (4–6). Utover det norske kolposkopikurset finnes det gode tilbud både i Sverige og England, samt nettbaserte kurs for dem som ikke har anledning til å reise. Nedenfor følger en kort og praktisk kolposkopiguide.

Første steg: Hvordan begynne med kolposkopiundersøkelsen

Begynn undersøkelsen med å inspisere vulva for kondylomer eller andre lesjoner. Ved normal kolposkopi av cervix bør du også undersøke vagina når spekelet trekkes ut. Bruk av jod kan gjøre vaginalundersøkelsen enklere. Husk at celleforandringer ikke alltid skyldes funn på portio: de kan for eksempel være uttrykk for vaginal intraepitelial neoplasi (VAIN).

Kolposkopet bør ha kraftig og godt lys, med 6–24× forstørrelse fordelt på flere trinn. Start undersøkelsen med hvitt lys og lav forstørrelse for å få oversikt over cervix. Fjern slim og blod fra området ved å skylle med saltvann i en engangssprøyte. Bruk grønt lys for lettere å identifisere atypiske blodkar før eddiksyre påføres. Vær oppmerksom på at eddiksyre kan gjøre blodkarene mindre synlige, fordi den får dem til å «krympe».

Hos kvinner med atrofi er det svært viktig å bruke lokalt østrogen daglig i 3–4 uker før undersøkelse. Dette gir bedre kvalitet på både cytologiske prøver, kolposkopiske vurderinger og histologiske snitt.

Er kolposkopien representativ?

Det viktigste ved kolposkopi er å forstå transformasjonssonens utvikling og å identifisere om overgangen mellom sylinderepitel og plateepitel (squamokolumnær overgang; SCJ) er synlig, samt hvilken type transformasjonssone (TZ) som foreligger (Figur 1 og 2). 

Hormonpåvirkning kan føre til at sylinderepitelet folder seg utover mot ektocervix. Når pH blir sur, stimuleres sylinderepitelet til å omdannes til plateepitel. Transformasjonssonen (TZ) befinner seg mellom den opprinnelige og den nye SCJ. Før epitelet modnes til plateepitel, ses metaplasi. Det nye plateepitelet kan dekke gamle krypter, slik at små kryptåpninger og tilstoppede åpninger, ovula Nabothi, blir synlige. Den opprinnelige SCJ kan være vanskelig å identifisere, men de mest laterale kryptåpningene eller ovula Nabothi kan indikere lokalisasjonen (Figur 3).

SCJ kan være lokalisert ulike steder i cervikalkanalen, avhengig av alder, hormonstatus og tidligere behandling. Transformasjonssonen deles ofte inn i type 1, 2 og 3, basert på hvor overgangen mellom kjertel og plateepitel befinner seg (Figur 1). Angivelse av TZ-type er viktig for valg av behandlingsmetode, og bidrar til kvalitetssikring av både utredning og behandling.

For at kolposkopien skal vurderes som representativ, må hele TZ (Figur 1) og hele randen av eventuelle lesjoner være synlig, det vil si at de ikke forsvinner langt inn i kanalen. Bruk gjerne en vattpinne for å få best mulig oversikt over TZ (Figur 4) og eventuelle lesjoner. Vattpinne kan også benyttes til å føre slim inn i cervikalkanalen for bedre innsyn. Vurder om cervix er inflammert, eller om det foreligger betennelse - en aktiv cervicitt kan maskere celleforandringer.

Identifisere unormale områder

For å beskrive unormale områder under kolposkopi benyttes terminologi fra International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC), som er presentert i Tabell 1 (7). Et nyttig verktøy for å systematisere funn og målrette biopsitaking er Swede-score (Tabell 2), et internasjonalt anerkjent poengsystem som er enkelt å bruke. Kolposkopidiagnosen baseres på fem sentrale observasjoner: 1) intensiteten og fargetonen i acetohvite områder, 2) marginer/avgrensning og overflatekontur av disse områdene, 3) vaskulære mønstre, 4) lesjonens størrelse og 5) endringer i farge etter påføring av jod. Swede score gir totalscore fra 0 til 10, der 8–10 poeng indikerer høy sannsynlighet for CIN2+ (8, 9). I motsetning til flere andre scoringssystemer tar Swede-score hensyn til at større lesjoner gir økt risiko for høygradige celleforandringer.

Bruk tiden som hjelpemiddel

Sørg for å bruke en «fersk» eddiksyreblanding, da korrekt konsentrasjon er avgjørende for å oppdage forandringer. Benytt rikelig med 3-5 % eddiksyre, og observer nøye med hvitt lys gjennom hele virketiden. Vær tålmodig i dette trinnet: effekten av eddiksyren utvikler seg gradvis over omtrent ett minutt. Jo høyere grad av neoplasi, desto raskere og kraftigere blir området acetohvitt, og forandringene fremstår tykkere. Unormale blodkar kan fremtre senere. Merk at høygradige lesjoner beholder acetohvit farge lenger enn lavgradige lesjoner. For å opprettholde effekten kan eddiksyre påføres på nytt hvert 2.–3. minutt, da virkningsgraden avtar raskt.

Metaplasi er vanskelig å skille fra CIN1

Metaplasi fremstår ofte som tynt acetohvitt og kan være utfordrende å differensiere fra lavgradig CIN. Lavgradig CIN viser seg som tynne, slørete, glatte acetohvite lesjoner med tydelig avgrensning, men har gjerne uregelmessig eller geografisk form, og kan ha satellittlesjoner eller skarpe kanter (Figur 5). Høygradig CIN er derimot ofte karakterisert av tykke, tette, matte, ugjennomsiktige eller gråhvite acetohvite områder med klare, regelmessige marginer, og ofte elevert kant. Det kan være nyttig å tenke på acetohvite forandringer som strøk med hvitmaling: Jo høyere CIN-grad, desto flere «lag». Overflaten til høygradige CINlesjoner har gjerne en mer uregelmessig og nodulær karakter. Synlig kantlinje innenfor en acetohvit lesjon, eller en acetohvit lesjon med varierende fargeintensitet og tykke ringer rundt krypter, peker mot høygradige forandringer (Figur 5 og 6).

Vaskulære mønstre, som punktasjon og mosaikk, er spesielt betydningsfulle når de opptrer i acetohvite områder. Fine punktasjoner og fine mosaikker er oftest assosiert med lavgradig CIN. Tykkere acetohvite områder uten slike vaskulære mønstre indikerer ofte mer alvorlig CIN enn områder der disse funnene foreligger. Grove punktasjoner og grove mosaikker med større mellomrom sees typisk ved høygradige lesjoner. Atypiske blodkar kan fremstå som «rotete», bisarre, tykke eller trestammelignende. Det er viktig å være oppmerksom dersom karene har utseende som tykke kommaer eller korkskruer (Figur 7). Atrofisk plateepitel på cervix har ofte tynne, grenlignende kar.

Jod som diagnostisk hjelpemiddel ved kolposkopi

Jod, ofte omtalt som Lugols eller Schillers løsning, brukes som et supplement under kolposkopi for å identifisere celleforandringer. Løsningen tas opp i modent plateepitel som inneholder glykogen (Figur 8). Dette gjør at friskt plateepitel farges mahognibrunt, mens dysplastisk eller umodent epitel forblir gult. Jod kan være særlig nyttig for å synliggjøre spredte lesjoner som sitter mer perifert på cervix, og som lett overses dersom man kun benytter eddiksyre. I vagina kan jod også være verdifullt, da gule områder ved VAIN ofte er vanskelig å oppdage med eddiksyre alene. Ved hysterektomi grunnet gjentatte celleforandringer etter flere koniseringer kan kolposkopi med jod benyttes for å sikre frie vaginale render. Hos noen få ses en medfødt transformasjonssone («congenital transformation zone») langt ute i øvre del av vagina, og det er viktig å ikke mistolke dette som dysplasi. 

Det er viktig å være klar over at jod alene ikke kan brukes til å identifisere celleforandringer, da umodent epitel heller ikke farges brunt. Betennelse kan gi et flekkvis gult preg, og sylinderepitel farges ofte med oransje «øyer». Hos kvinner med lavt østrogennivå i vaginalt epitel, for eksempel ved amming eller etter overgangsalderen, er jod mindre egnet fordi epitelet inneholder lite eller ikke noe glykogen.

Hvor bør biopsi tas?

HPV-infeksjon starter som regel i overgangssonen (SCJ). Premaligne forandringer i plateepitelet utvikler seg i metaplastisk plateepitel og sprer seg distalt, altså utover mot portiooverflaten. Premaligne lesjoner i sylinderepitel, som adenocarcinoma in situ (AIS), oppstår derimot i sylinderepitelet og brer seg proksimalt, det vil si inn mot livmorhalskanalen. Det er også viktig å være oppmerksom på at små, såkalte «skipped lesions», ofte forekommer høyere opp i kanalen, og dermed gå under radaren ved en enkel biopsi.

Kolposkopiens sensitivitet er begrenset, men ved å ta tre til fire biopsier øker man sjansen for å oppdage celleforandringer betydelig (4). Dersom kolposkopien ikke er representativ, for eksempel hvis SCJ kun er delvis eller ikke synlig, eller den øvre begrensningen av lesjonen ikke kan identifiseres, bør man alltid utføre endocervikalt utskrap. Dette gjelder også ved tidligere behandling for cervixneoplasi eller ved påviste unormale kjertelepitelforandringer. Slik sikrer man at både plateepitel og sylinderepitel undersøkes grundig, og at eventuelle forandringer ikke overses.

Tverrfaglige MDT-møter er viktige, da vurdering av kolposkopiske funn og histologi er et teamarbeid. Patologens vurdering er ikke objektiv isolert sett, og forutsetter gode remisser med beskrivelse av TZ-type og kolposkopiske funn. Vanskelige kasus bør diskuteres sammen i MDT.

Det er gynekologen som vurderer om prøven er representativ. Patologen beskriver kun om plateepitel og sylinderepitel er representert i preparatet.

Hos postmenopausale kvinner med transformasjonssone type 3, der man kun ser normalt plateepitel uten suspekte forandringer på ektocervix, har det liten verdi å ta ektocervikale biopsier. Dette er unødvendig belastende for kvinnen og medfører merarbeid for patologen, ettersom SCJ ikke lenger er representert i prøven. I slike tilfeller kan det være tilstrekkelig å utføre endocervikalt utskrap, særlig ved lavgradige funn på cytologi.

Vi skal behandle celleforandringer, ikke HPV. Behandling bør derfor ikke gis på grunnlag av vedvarende HPV-infeksjon alene.

Behandling av høygradig cervixneoplasi

Alle som skal utføre behandling må først trene på modell under veiledning. Retningslinjer for hvem som skal behandles, finnes i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft. Ved påvist AIS på cytologi skal behandling alltid tilbys, og det samme gjelder høygradig skvamøs intraepitelial lesjon (HSIL) på cytologi hos eldre kvinner som ikke har barneønske. Det er svært viktig at slike tilfeller behandles av erfarne eksperter, og at eventuell behandling utsettes for å unngå feilbehandling fra uerfarne behandlere.

Slyngekonisering har gjort behandlingen av høygradig CIN og AIS enklere, men det er avgjørende å velge riktig type slynge samt å tilpasse dybde og bredde etter TZ-type, lesjonsstørrelse, mistanke om invasjon, alder og barneønske. God tilpasning bidrar til å sikre at hele det patologiske området fjernes, samtidig som man tar hensyn til pasientens fremtidige fertilitet.

Cervixneoplasi kan spre seg ned i gamle krypter, opptil 6 mm dypt. Det er derfor viktig å utføre eksisjon med minst 6 mm dybde. HPVinfeksjon kan ha involvert hele transformasjonssonen, og hos kvinner som ikke ønsker barn, bør man tilstrebe å fjerne hele TZ for å redusere risikoen for residiv

Konisering under kolposkopisk kontroll

Ved konisering ved type 1 TZ, der SCJ er fullt synlig, er det som regel ikke nødvendig med dypere eksisjon enn 6–8 mm. Målet er å fjerne hele lesjonen med adekvat dybde, samtidig som man begrenser vevstap hos kvinner med fertilitetsønske. 

Det finnes et stort utvalg av bue- og trekantslynger. Valg av slyngetype bør tilpasses TZ-type, lesjonsutbredelse, mistanke om kjertelepitelforandringer og pasientens fertilitetsønske. Ved fremtidig barneønske og TZ-1, som er godt trukket ut på portio, kan en lav trekantslynge være et alternativ. Trekantslynge er derimot kontraindisert ved sylinderepitelforandringer og ved TZ-3. Ved bruk av trekantslynge på TZ-1 bør man være oppmerksom på at man ikke alltid oppnår samme eksisjonsdybde gjennom hele konen. Preparatet blir ofte grunnere perifert mot ektocervix, med risiko for at kryptforandringer ikke inkluderes lateralt. Ved bruk av en grunn slynge kan det derfor være nødvendig å holde et jevnt og fast trykk mot cervix mens slyngen roteres rundt hele omkretsen direkte på portio for å sikre tilstrekkelig dybde hele veien. Som et praktisk utgangspunkt kan en trekantslynge ved type TZ-1 være om lag 8 mm dyp og 15–16 mm bred. Fotpedal for aktivering av diatermi kan gjøre det enklere å opprettholde stabilt trykk uten å endre grep på diatermipennen. Det viktigste er å fjerne den groveste delen av lesjonen tilstrekkelig dypt sentralt. Systematiske oversikter og metaanalyser viser en sammenheng mellom behandlingsdybde og risiko for ugunstige obstetriske utfall (10, 11). Populasjonsbaserte studier tyder derimot på at risikoøkningen ikke er signifikant dersom koniseringsdybden holdes under 10 mm (12, 13). Det er også vist at ikke bare dybden, men også totalvolumet av vev som fjernes, påvirker risikoen (10–13).

Samtidig øker risikoen for kreft dersom reseksjonskantene ikke er frie. Rekonisering vil igjen kunne øke risikoen for prematur fødsel betydelig, tilsvarende risikoen ved større koniseringer. Målet er derfor frie render, men med minst mulig vevsfjerning (11). 

Studier har vist at man ofte fjerner mer vev enn man tror (11). Slyngebetegnelser kan variere mellom leverandører: En «small» trekantslynge kan hos enkelte gå så dypt som 12 mm, mens noen «large shallow» trekantslynge kan være bare 6 mm dyp, men samtidig svært bred og dermed fjerne et unødvendig stort vevsvolum. Laservaporisering eller spraykoagulering benyttes primært for hemostase.

Ved type TZ-3, der SCJ ikke er synlig, eller ved AIS, anbefales en sylinderformet kon for å få med krypter som kan være opptil 6 mm dype hele veien opp i kanalen. Alternativt kan man utføre «top-hat», der man etter konisering tar ut en ekstra, mindre bit fra sårsengen i cervikalkanalen. Patologer foretrekker énstykkspreparater, men top-hat kan i enkelte tilfeller være kirurgisk mer korrekt. Preparatene må merkes nøye, og orientering angis tydelig. Konpreparatet bør alltid spennes opp på korkplate med nåler og merkes (for eksempel kl. 6 og kl. 12), slik at patologen kan orientere preparatet korrekt.

Trening og faglig oppdatering

God kolposkopi forutsetter regelmessig trening og kontinuerlig faglig oppdatering. Vi oppfordrer derfor til å delta på kurs og benytte tilgjengelige læringsressurser, for eksempel gjennom European Federation for Colposcopy (EFC). EFC arrangerer jevnlig webinarer og internasjonale møter som kan bidra til å vedlikeholde og videreutvikle kolposkopisk kompetanse.