Regranskning av normale celleprøver hos kvinner som senere får livmorhalskreft

Selv i et velfungerende screeningprogram kan livmorhalskreft oppstå etter en normal celleprøve eller en negativ HPV-test. For behandlende lege, vanligvis gynonkolog, er det viktig å kunne forklare hvorfor dette kan skje, hva regranskning kan avdekke, og hvordan funn bør følges opp og kommuniseres til pasienten.

Hvordan kan livmorhalskreft oppstå etter en normal celleprøve?

Gynekologer møter stadig pasienter som ønsker hyppigere screening enn anbefalt, fordi noen få har fått livmorhalskreft til tross for et normalt celleprøvesvar. Screening med cervixcytologi har i flere tiår bidratt til å redusere forekomsten av livmorhalskreft (1–3). Samtidig er cervixcytologi en tolkningsmetode med kjent begrenset sensitivitet (4–6). En «normal» celleprøve betyr derfor lav risiko, men ikke null risiko. Risikoen for livmorhalskreft i løpet av fem år etter en normal screeningprøve er om lag 1 av 10 000 etter normal cytologi, sammenlignet med om lag 1 av 100 000 etter negativ HPV-test (4,6,7). Årsakene kan være prøvetakings- og representativitetsproblemer, subtile morfologiske funn, tolkningsfeil, biologisk utvikling mellom screeningrundene samt manglende oppfølging.

Hva viser audit-studier om livmorhalskreft etter screening? Store audit-studier fra flere land viser at livmorhalskreft etter tidligere screening sjelden skyldes én enkelt årsak, men oftest en kombinasjon av forhold i hele «screeningkjeden» (8–11). Den viktigste forklaringen på befolkningsnivå er fortsatt manglende oppmøte eller for sjelden screening, men en ikke ubetydelig andel tilfeller oppstår også som intervallkreft hos kvinner som har fulgt anbefalte intervaller. Regranskning av arkivprøver viser at noen prøver som opprinnelig ble vurdert som normale, ved ny vurdering kan klassifiseres som lavgradige eller høygradige celleforandringer. Audit-studier understreker dermed behovet for systematisk kvalitetssikring av både deltakelse, prøvetaking, laboratorievurdering og klinisk oppfølging.

Fra celleprøve til HPV-test i primærscreening

HPV er en nødvendig årsak til de aller fleste tilfeller av livmorhalskreft, og HPV-testing har mye høyere sensitivitet enn cervixcytologi for å identifisere kvinner med risiko for forstadier og kreft (4). Derfor er HPV DNA-test nå innført som primær screeningmetode i Livmorhalsprogrammet. Dette gir et bedre sikkerhetsnett enn cytologi alene. Samtidig er det viktig å understreke at heller ikke HPV-testen er perfekt. Kvinner med negativ HPV-test kan senere utvikle livmorhalskreft, men risikoen er meget lav (4,6,7). Prøveresultatet må alltid tolkes i klinisk kontekst.

Cervixcytologi har likevel en sentral rolle videre, særlig som tilleggsprøve ved positiv HPV-test (12). Studier viser at sensitiviteten til cytologi for å avdekke celleforandringer er høyere når cytologen kjenner til at kvinnen er HPV-positiv (13).

Det er viktig å skille mellom screeningprøver (rutineprøver av kvinner uten symptomer) og symptombaserte prøver. Ved symptomer som postcoital blødning, blodig utflod eller klinisk mistanke om malignitet gjelder egne kliniske vurderingsforløp, og et normalt cytologi- eller HPV-svar utelukker ikke sykdom ved tydelige symptomer.

Regranskning: læring, pasientsikkerhet og kvalitet

Regranskning innebærer at tidligere prøver vurderes på nytt hos kvinner med livmorhalskreft. Formålet er ikke å fordele skyld, men å identifisere forbedringsområder, styrke pasientsikkerheten og bidra til mer enhetlig praksis. I praksis kan regranskning avdekke et spekter av funn, fra uomtvistelig normale prøver til tydelig oversette forandringer som i ettertid kunne eller burde ha utløst raskere oppfølging (8–11).

Regranskning i Livmorhalsprogrammet: behov for nasjonal koordinering

I Norge er det beskrevet i Kvalitetsmanualen for Livmorhalsprogrammet at alle laboratorier skal ha et system for rescreening av celleprøver (15). Se figur 1 for en skjematisk oversikt over regranskningsprosessen (figur 1 er også inkludert nederst i dokumentet under «Samlet oversikt over figurer»). Dette innebærer at helseforetakene i utgangspunktet har ansvar for å etablere rutiner, kapasitet og kompetanse for at regranskning faktisk gjennomføres. Samtidig taler både variasjon i kapasitet og behovet for likeverdig håndtering for at arbeidet bør støttes av nasjonal koordinering.

Et realistisk og faglig forsvarlig mål er at «normale» celleprøver de siste fem årene før en kreftdiagnose systematisk identifiseres og vurderes på nytt. Kreftregisteret har en naturlig rolle som overordnet aktør og støtte for helseforetakene. Dette innebærer blant annet å sikre standardisert utvelgelse av saker, ensartede kriterier for vurdering og konklusjon, robust dokumentasjon og sporbarhet, samt samordnet rapportering og læring tilbake til laboratorier og kliniske miljø. I tillegg bør det være avklarte rutiner for pasientinformasjon, der behandlende lege, vanligvis gynonkolog, som hovedregel informerer pasienten.

Hva må på plass for at regranskning skal fungere?

Regranskning er en omfattende og tidkrevende prosess. Uten finansiering, kapasitet og gode IT-løsninger er risikoen at arbeidet blir fragmentert, ujevnt og mindre nyttig som læringsverktøy. For å etablere en nasjonal prosess må det sikres varig og forutsigbar finansiering. Det er også nødvendig med IT-løsninger som legger til rette for sikker identifikasjon av relevante prøver, innhenting av arkivmateriale, logging av vurderinger og rapportering. I tillegg må det være tydelig rolle- og ansvarsfordeling mellom laboratorier, Kreftregisteret og kliniske miljø, samt en struktur for tilbakemelding og kvalitetsforbedring.

Hva er gynekologens rolle ved regranskning?

Når regranskning avdekker oversette eller feiltolkede celleforandringer, er kommunikasjon med pasienten et faglig og etisk krevende område. Som hovedregel bør denne informasjonen gis av behandlende lege, vanligvis gynonkolog, helst i forbindelse med en kontroll, siden denne legen kjenner pasienten og behandlingsforløpet best.

En god samtale bør gi rom for en forståelig forklaring på hva en normal celleprøve faktisk betyr, at screening reduserer risiko uten å være en garanti, hva regranskningen har vist, og hvilke konsekvenser en eventuell feiltolkning kan ha hatt for pasienten med tanke på behandling, prognose og forventede senskader.

Dette bør forankres i tydelige og nasjonalt koordinerte rutiner, slik at pasienter får likeverdig håndtering uavhengig av bosted og involvert laboratorium. Det er viktig å informere pasienten at tolkning av celleprøver er krevende fordi forandringene ofte er sparsomme, subtile og påvirkes av prøvekvalitet, blod, betennelse og atrofi, slik at celleforandringer i noen tilfeller kan bli oversett eller feiltolket.

Hva betyr dette i praksis for gynekologen?

For de fleste gynekologer vil dette først og fremst være informasjon til orientering. Dersom regranskning avdekker en tidligere feiltolket celleprøve hos en kvinne med livmorhalskreft, bør pasienten som hovedregel informeres av behandlende lege, vanligvis gynonkolog, helst i forbindelse med en kontroll. Informasjonen bør være åpen, tydelig og faglig korrekt, og omfatte hva regranskningen har vist, hva dette kan ha betydd for sykdomsforløpet, og hvordan videre oppfølging ivaretas.

Det er ønskelig å utvide regranskning (audit) til å omfatte hele behandlingskjeden, fra cytologi og HPV-testing til histologi og kolposkopi. Dette kan bidra til å identifisere svikt eller forbedringsmuligheter i alle ledd og styrke læring og pasientsikkerhet i screeningprogrammet. Foreløpig har vi i Norge kun systematisk regranskning av cytologiprøver, men målet er å inkludere flere deler av kjeden for å sikre best mulig oppfølging for hver pasient.

Avslutning

Livmorhalskreft etter normal celleprøve minner oss om at screening reduserer risiko, men ikke gir noen garanti. Systematisk regranskning av tidligere prøver hos kvinner med livmorhalskreft kan identifisere hvor i screeningkjeden det har sviktet, styrke læring og bidra til bedre pasientsikkerhet.

Gjennom kontinuerlig evaluering og forbedring av rutiner, kan vi sikre at alle pasienter får en trygg, rettferdig og kvalitetsmessig god behandling, uavhengig av hvor de bor eller hvilket laboratorium som er involvert.