En kasuistikk som illustrerer ­obstetriske utfordringer i Kambodsja

Dette er et problem som gynekologer i Kambodsja og andre lavressursland står overfor, ­spesielt ­knyttet til begrenset tilgang på blod og håndtering av kritisk syke pasienter. Det ender ikke ­alltid godt.

31 år gammel kvinne i svangerskapsuke 41+5. G3P1. Tidligere sectio til termin, ukjent indikasjon, barn på 3300 gram.

Hun oppsøkte det lokale henvisningssykehus på grunn av ­bekymring for mindre liv. Ved ankomst ble det funnet et vitalt foster, og det var ingen tegn til fosterstress. Grunnet lite liv og passert termin, ble det besluttet fødselsinduksjon med misoprostol. Etter to doser med misoprostol klaget hun over tiltakende sterke mage­smerter, fatigue og vaginal blødning. Ved undersøkelse ble det konstatert at fosteret var dødt. Symptomene ga legen mistanke om utvikling av transfusjonskrevende anemi, og hun ble derfor overført til Sonja Kill Memorial Hospital (SKMH) med ambulanse.

Kambodsjanske retningslinjer anbefaler induksjon ved 41 uker og krever induksjon ved 42 uker. Utfra retningslinjene skal man ikke indusere med misoprostol ved tidligere keisersnitt. Til tross for at henvisningssykehuset er et stort offentlig sykehus med over 3000 fødsler årlig, er blodbanken ofte tom. Ved mistanke om behov for blodtransfusjon vil derfor legene ofte forsøke å sende pasienten til Phnom Penh (2,5-3 timer med bil) eller Sonja Kill Memorial Hospital (15 minutter med bil). På generell basis forsøker de ikke å operere for å stoppe blødning i frykt for at pasienten kan dø på operasjonsbordet. Mødredødsfall er en stor belastning for alle involverte, og det er enklere å “gi problemet videre” om mulig. Pasientene kan overflyttes med ambulanse, men også med tuk-tuk, privat bil eller taxi.

Ved ankomst Sonja Kill Memorial Hospital var kvinnen blek og smertepreget. Hun var hypotensiv med blodtrykk 90/60 og takykard med puls på 118. Hun hadde ikke rier, men konstante generaliserte magesmerter. Hb 9,0 g/dl. Abdominal ultralyd viste foster uten hjerteaksjon, og en stor heterogen masse i relasjon til placenta. Vaginal spekelundersøkelse viste pågående vaginal blødning.

Vakthavende obstetriker mistenkte morkakeløsning med ­intrauterin fosterdød. Pasienten samtykket til akutt keisersnitt med blodtransfusjon. 

Selv ved fare for liv og helse, er det påkrevd med skriftlig samtykke før alle operasjoner i Kambodsja. Samtykkeskjemaet er langt og komplisert. Pasienten kan “signere” med fingeravtrykk nederst, ofte samtidig som de trilles inn til operasjonsstuen. Av kulturelle årsaker er blodgivning og transfusjon spesielt vanskelig, og krever ekstra samtykke. Motviljen blant det kambodsjanske folket til å donere blod er årsaken til at det store henvisningssykehuset (og de fleste offentlige sykehus) har lite eller ingen blod tilgjengelig i blodbanken.

Det ble utført keisersnitt i generell anestesi. Det ble funnet 2 liter friskt blod intraabdominalt, med uterusruptur hvor fosterhodet stakk ut gjennom rupturen. Massiv transfusjonsprotokoll ble igangsatt. En gutt med fødselsvekt 2200 gram ble forløst med Apgarscore 0-0-0. Uterusrupturen i det gamle arret ble reparert. Normal lukking. Det ble gitt 2 enheter med ikke-kryssmatchet erytrocyttkonsentrat peroperativt, og totalt ble det transfundert 4 enheter erytrocyttkonsentrat og 4 enheter plasma.

Årsaken til intrauterin veksthemming er uklar. Kvinnen hadde ikke hypertensjon. De fleste kambodsjanske kvinner får noe form for svangerskapsoppfølging, spesielt etter at myndighetene har innført kontantinsentiver. Blodbanken ved SKMH har som oftest rundt 10-15 enheter tilgjengelig. Dette skyldes sykehusets policy, som krever blod­givning fra familiemedlemmer før alle elektive operasjoner. ­Sykehuset kjenner også blodtypen til alle ansatte, slik at disse kan brukes til fullblodtransfusjon i ekstreme tilfeller.

Det oppstod ingen komplikasjoner i barselperioden. Sorgbearbeiding er ikke et konsept i Kambodsja, og hun ble heller ikke tilbudt noen form for psyko-sosial støtte. Hun ble utskrevet med Hb 8,7.

Poliklinisk oppfølging to uker postpartum viste Hb 11,8 og god allmenntilstand.

Blødning er en hovedårsak til mødredødsfall på grunn av en kombinasjon av mangel på blodprodukter og lange avstander til helseinstitusjoner. Mødredødsfall forekommer jevnlig, men behandles som alvorlige hendelser og etterfølges av en gransking i regi av helsemyndighetene. Kvaliteten på behandlingen diskuteres, og beslutningene som legene tok blir nøye vurdert. Denne typen gransking veier tungt for leger som ofte står alene i vanskelige situasjoner med begrensede ressurser, og som må velge mellom å sende kritisk syke pasienter på en farlig transport eller å operere lokalt.