The Warm Heart of Africa – Et reisebrev fra Malawi

Jobb og familie i Lilongwe

Min familie kom hjem fra et tre måneders opphold i Malawi i desember 2024. Familien består av Erik, som jeg er gift med, våre to barn – en jente på 12 år og en gutt på 9 år – og meg selv. Erik er ortoped og tok overlegepermisjonen sin gjennom et prosjekt ledet av ­Haukeland sykehus. Han skulle hovedsakelig jobbe med traumekirurgi. Selv var jeg fremdeles LIS og tok ulønnet permisjon, uten forbindelse til et prosjekt. Jeg kom i kontakt med avdelingssjef dr. Pricilla Phiri for Kvinneklinikken ved Kamuzu Central Hospital (KCH) gjennom den norske ildsjelen på det ortopediske sykehuset, Dr. Sven Young, og dermed var jeg velkommen til jobb.

Familien ble utstyrt med bil og hus i rekke sammen med et lite knippe norske helse­arbeidere som alle jobbet på det ortopediske LION sykehuset. KCH ligger rett over gaten for LION, der jeg var den eneste vestlige lege. Skolen til barna var veldig bra, og begge barna fikk raskt venner fra Malawi, Zambia og Zimbabwe, og deltok på skolens svømmelag, spilte fotball og danset etter skoletid.

Hverdagen startet kl. 04.15 til nabo-moskeens høye bønnerop, og en tropisk fugl som både var elsket og hatet for sin faste ballade mellom husene våre i nabolaget. Så frokost i hagen under de høye Jakarandatrærne som vokste vilt og sto i full blomst. Kjøreturene til skolen og jobb var i begynnelsen et skummelt prosjekt. De mange alvorlige trafikkulykkene i Lilongwe er tross alt en av ­årsakene til at ortopedisk bistand er bemidlet fra Norge og ­traumene er voldsomt mange. Bybildet i Lilongwe er vanskelig å sette seg inn i, og ingen følger noen form for struktur eller orden verken i bil, på sykkel eller til fots. Her er det bare å lære seg å kjøre som de andre, eller bli kjørt ned.

Til tross for at Malawi er blant verdens fattigste land, så er det et fredelig og demokratisk land sammenlignet med andre utviklings­land. Malawi - The Warm Heart of Africa - er fedrelandet til 22 millioner mennesker og rommer under halvparten av Norges areal til sammenligning, og er dermed ett av verdens tettest befolkede land. Over halvparten av landets befolkning lever under fattiggrensen. Jordsmonnet er fruktbart, men landets økonomi er særlig utsatt nå i kjølvannet av klimaendringene med tørke og flom. Kristendommen er den ledende religionen, Islam er også utbredt. Abort er ulovlig, prevensjon er et fremmedord, kvinner er ofte uten utdanning og blir tidlig gravide. Mødre-og barnedødeligheten er skyhøy.

Kamuzu Central Hospital er et tertiærsykehus og universitets­sykehus som ligger midt i hovedstaden Lilongwe og tar imot henviste pasienter fra andre klinikker og sykehus i landet. Avdelingen ­består av en gynekologisk sengepost og en “liten” fødeavdeling med 9 fødestuer som tar imot 350 fødsler i måneden, prenatal-og postnatalwards, tre egne operasjonsstuer samt en egen intensiv­avdeling med 6 sengeplasser. Nabosykehuset som ligger 10 minutter unna tar imot 1200 fødsler i måneden, men da KCH hovedsakelig har ansvar for høyrisikogravide og de mest syke gynekologiske pasientene er det færre fødsler her.

Vi jobbet i 4 team hvor hvert team besto av to overleger, to erfarne LIS, to ferske LIS og fire turnusleger. Mitt team, Unit 4 med Professor Mataya i spissen, en fremragende erfaren gynekolog som også driver et offentlig, rent obstetrisk sykehus i utkanten av byen, og Dr. Taurai Kitinji som er deputy chief ved KCH, var en dyktig og inspirerende gjeng. Vi hadde fast visitt på mandager, poliklinikk på tirsdager, operasjonsdag på onsdager og vakt fra torsdag til fredag. Legene var faglig kunnskapsrike og hadde veldig gode kirurgiske ferdigheter.

Det var turnuslegenes oppgave å utføre elektive keisersnitt da de måtte beherske oppgaven til de skulle ut i distriktstjeneste å gjøre det på egenhånd som Medical Officers. LIS legene måtte beherske åpne hysterektomier da de sto alene i akutte obstetriske blødninger på vakt.

Mandagsvisitt

Det er mandag og vi har visitt. Vi er på postnatal ward. Jeg blir møtt av pasienter liggende i korridorene på madrasser på gulvet da sengeposten er overfylt. Kokekar og baljer ligger under sengene og rundt omkring. Forsiktig beveger jeg meg mellom pasientene, må ikke tråkke på et spedbarn. Hvordan klarer turnuslegene å holde oversikt over hvilke pasienter som tilhører vårt team, tenker jeg. Jeg vet fremdeles ikke om de klarer det, jeg tror faktisk ikke det. Etter noen timer beveger vi oss videre til prenatal ward, der vi møter pasienter som ligger til observasjon med preeklampsi, HIV, malaria og andre tilstander. Vi runder av på gynekologisk sengepost på slutten av dagen. En ung kvinne på 19 år ligger i den første sengen. Hun hadde trodd hun var gravid, men hun har en ovarialcyste som fyller bukhulen til 5 cm over navlen, magen er diger og kvinnen mager. Vi setter henne opp på operasjonsprogrammet til onsdagen og planlegger midtlinjelaparotomi med cystektomi og omentektomi. Vi har tatt CT, blodprøver og innhentet samtykke til operasjon. Flere kvinner med blødningsforstyrrelser og større myomer settes også opp på operasjonsprogrammet vårt til det er fullt. Seks store inngrep skal vi gjøre på onsdag fordelt på to parallelle stuer.

Onsdag og operasjonsdag

Onsdagen kommer, og jeg skal assistere Dr. Mittal, en erfaren LIS på sitt 4. og siste år i spesialiseringen. Vår første pasient, den 19 år gamle kvinnen med den store cysten, preppes og leies av oss legene. På med gummistøvler, gummiforkle og beskyttelsesbriller. En kakerlakk piler over gulvet. Vi vasker oss inn med et slitent, nesten oppbrukt såpestykke som ligger på vasken. Det finnes ikke kirurgisk håndsprit. Det pakkes opp tøydekke og en sterilisert bipolar diatermi. Det finnes ingen anestesileger, men anesthetists som legger pasienten i narkose eller setter spinal, men alt annet medikamentelt administreres av legene selv. Inngrepet går fint, cysten ekstraheres uten søl. Histologien gikk tapt da turnuslegene glemte å merke bøttene til patologen den dagen. 

Neste pasient er et semiakutt keisersnitt som klemmes inn mellom våre elektive operasjonspasienter. Hun er en primipara gravid i uke 35 med en betydelig forstørret, myomatøs uterus som klemmer opp mot diafragma og gjør det vanskelig for henne å puste. Det blir lagt et lengdesnitt i uterus fordi barnet angivelig lå i tverrleie, men vi ekstraherer et barn i hodeleie. Hun blør heldigvis lite og jeg puster lettet ut. Jeg kjenner svetten renne nedover magen, ryggen så beina. 

Siste pasient er 70 år gammel og satt opp til åpen hysterektomi grunnet CINIII. I narkose gjør vi først en GU og palperer en fiksert og obliterert cervix med tumoraffeksjon i vagina og parametriene på begge sider. Hun er inoperabel og vi avslutter før vi har begynt. Det finnes ikke strålebehandling i Malawi. Jeg henter barna på skolen etter å ha blitt jaget av en apekatt som ønsker en bit av nistematen min på vei til bilen.

Høy mødredødelighet

Slik gikk ukene. I løpet av perioden august til desember inntraff 69 mødredødsfall. KCHs Maternal Death Audit viser at det er infeksjon som er ledende årsak til mødredødsfall i Malawi det siste året, etter det kommer blødning og eklampsi.

Her er noen utdrag fra notatblokken min fra morgenmøter og visitt:

• L.S, 27 years old, P7+5. Post SVD (spontaneous vaginal delivery), poor outcome. Reduced fetal movements prior to delivery but did not contact hospital. Came in with signs of endometritis and peritonitis. Puss per vagina. Threw up. Vital signs evident of septic shock with GCS at 8, intubated, but she pulled the tube,then aspirated. Dies of aspiration pneumonia.
• G.M, 17 years old, P2+2, Jehovas Witness. Presents with peritonitis, Hb at 3, vital signs, BP 67/33, temperature 39,9, pulse 130-irregular, chest clear, abdomen distended with global tenderness and guarding. Septic abortion. GCS 2. Started on IV fluids, adrenalin and antibiotics. We performed emergency Ex.lap and TH, puss in the pelvic region, did peritoneal levage. Admitted to HDU. Dies later that evening from sepsis.
• A.L,19 years old, came in with general convulsions and BP at 242/102, 162/110, GCS 8, pulmonary edema and ascites, GCS 7. Intubated and treated with IV nifedipine and hydralazine, furosemide and AB. Convulted 5 times after admission. ­Performed emergency CS, no living outcome, In HDU, intubated, stabile.
• S.M, 26 years old with CPD (cephalopelvic disproportion), presents with hypovolemisc shock, Hb 1,7, suspected uterine rupture. On ex.lap the fetus was lying in abdominal cavity, did TH, transfused with 1 pint whole blood, went in cardiac arrest, ROSC, transfused again 3 FFPs, adrenalin dependant. In HDU. Tracheotomy on life support. No corneal reflex. 

Denne siste kvinnen lå intubert hele perioden jeg var i Malawi, og hun var ikke den eneste. Respiratorbehandling ble ikke avsluttet hos disse kvinnene av kulturelle eller religiøse årsaker som var vanskelig for dem å gå inn på. Det var et dødsfall direkte relatert til at disse kvinnene okkuperte sengene på intensiven, der det ikke var håp for oppvåkning, og der andre pasienter som trengte intensivovervåkning kunne ha blitt reddet.

Det er en enorm arbeidsbelastning på legene som jobber i Lilongwe. Pasientene kommer ofte langveis fra og presenterer sent med akutte obstetriske tilstander, eller med avansert gynekologisk kreft. Veldig mange pasienter lider av alvorlig anemi, fordi de er underernærte, har malaria, HIV, sigdcelleanemi eller sfærocytose. Det finnes nesten ikke blod i blodbanken. Blod fra blodbanken reserveres til pasientene som opereres elektivt. Legene jobber under krevende omstendigheter, de trenger både flere folk og økonomisk støtte for å kunne redde flere liv.

Oppholdet vårt i Malawi var både intenst og sterkt med mange inntrykk på jobb og i hverdagen. Som familie ble samholdet sterkt i opplevelsene vi delte sammen. Det ble mange fantastiske turer til vakre Lake Malawi (UNESCO World Heritage site), safari i Liwonde National park og fjellturer i de flotte fjellene rundt Dedza. Oppholdet i Afrika ble avsluttet med en opplevelsesreise til Zimbabwe og ferie i Zanzibar, og fire berikede sjeler.