Vi diskuterer kanskje feil spørsmål om ultralyd ved abort

Kronikken bygger på en tekst tidligere publisert i Dagens Medisin 27.08.26

Folkehelseinstituttets nye kunnskapsoppsummering om medikamentell abort med eller uten rutinemessig ultralyd er grundig, balansert og viktig. Rapporten viser at abort uten rutinemessig ­ultralyd sannsynligvis gir kortere ventetid og flere vellykkede aborter, samtidig som det ikke er påvist sikre forskjeller i ­komplikasjoner eller alvorlige hendelser. Kunnskapsgrunnlaget har begrensninger, slik det ofte har på områder der det er vanskelig å gjennomføre store randomiserte studier. Men med data fra over 53 000 pasienter peker resultatene gjennomgående i samme retning: abort uten rutinemessig ultralyd fremstår som en trygg behandlingsmodell.

Likevel sitter jeg igjen med følelsen av at både FHIs rapport og den pågående debatten bygger på feil spørsmål.

Det avgjørende spørsmålet er nemlig ikke om abortbehandling uten ultralyd er trygt. Det avgjørende spørsmålet er om vi klarer å identifisere pasientene som faktisk trenger ultralyd.

Selve behandlingen er jo den samme. Alle som skal gjennomføre medikamentell abort får de samme legemidlene, i de samme ­dosene og med den samme medisinske oppfølgingen. Det finnes ingen åpenbar biologisk grunn til å tro at mifepriston og misoprostol blir farligere fordi gestasjonsalderen er estimert ved hjelp av sykehistorie og anamneseverktøy i stedet for en ultralydundersøkelse.

Den viktigste begrunnelsen for dagens praksis med rutinemessig ultralyd er frykten for å overse en ektopisk graviditet. De fleste gynekologer har behandlet pasienter som har blitt alvorlig syke av ektopisk graviditet, og jeg forstår godt at slike erfaringer setter spor.

Men klinisk erfaring må vurderes opp mot data.

FHI fant ikke dokumentasjon for at rutinemessig ultralyd før abort fører til at flere ektopiske graviditeter oppdages eller at alvorlige komplikasjoner forebygges. Samtidig viser rapporten at ektopisk graviditet blant abortsøkende er sjelden. Norske registerdata antyder dessuten at forekomsten kan være lavere blant abortsøkende enn blant gravide generelt, kanskje så lav som 0,2 til 0,3 prosent.

Det er også et paradoks at vi screener alle som ønsker å avslutte et svangerskap med ultralyd, mens vi ikke gjør det samme for dem som ønsker å fortsette det. Gravide med ønskede svangerskap får normalt ikke ultralyd før uke 11 til 13. Dersom tidlig identifikasjon av ektopisk graviditet er så avgjørende at alle abortsøkende må undersøkes, er det vanskelig å forstå hvorfor samme logikk ikke gjelder for resten av den gravide befolkningen, der fore­komsten av ektopisk graviditet er betydelig høyere.

Det er også viktig å understreke at abort uten rutinemessig ultralyd ikke innebærer at pasienter sendes hjem uten vurdering eller oppfølging. Tvert imot bygger modellen på systematisk kartlegging av symptomer, menstruasjonshistorikk og risikofaktorer, kombinert med grundig informasjon om faresignaler. Pasientene får klare råd om hva de skal være oppmerksomme på og når de skal kontakte helsevesenet.

Det er derfor ikke urimelig å anta at enkelte som gjennomfører abort uten rutinemessig ultralyd faktisk kan være bedre informert om symptomer på ektopisk graviditet enn gravide med ønskede svangerskap.

Det mest interessante i FHIs rapport er derfor etter mitt syn ikke sammenligningen mellom abort med og uten ultralyd, men hvor godt de diagnostiske verktøyene fungerer for å identifisere hvem som ikke trenger å gjennomgå en ultralydundersøkelse.

Her finner vi noen av rapportens mest interessante resultater. Studier av diagnostisk nøyaktighet viser at kombinasjonen av opplysninger om siste menstruasjon, symptomer og risikofaktorer har høy sensitivitet for å identifisere pasienter med lav risiko. De aller fleste med risiko for ektopisk graviditet eller feil datert svangerskap blir fanget opp og henvist videre til ultralyd.

Målet er ikke å erstatte ultralyd.

Målet er å bruke ultralyd der det er nødvendig.

Den samme tankegangen bør også anvendes på andre deler av den gynekologiske helsetjenesten. Når vi blir bedre til å identifisere hvilke pasienter som faktisk trenger ytterligere utredning og sykehusbasert oppfølging, blir det naturlig å spørre om dagens organisering alltid er den mest hensiktsmessige.

Et nærliggende eksempel er håndteringen av missed abortion. I mange tilfeller er diagnosen allerede stilt ved ultralyd av lege utenfor sykehus. Likevel må pasienten henvises videre til sykehus for å få tilgang til medikamentell behandling med mifepriston og misoprostol.

Dette fremstår som et paradoks. Diagnosen er avklart, behandlingen er standardisert og anbefalt i nasjonale retningslinjer, men pasienten må likevel innom en ny del av helsetjenesten for å få utlevert legemidlene. Konsekvensen er økt ventetid, ekstra reise­belastning og unødvendig bruk av spesialisthelsetjenestens ressurser.

For pasienter som bor langt fra sykehus kan dette innebære flere timers reise for en konsultasjon som i praksis har som formål å gi tilgang til en behandling som allerede er besluttet. Mange må ta fri fra jobb, organisere barnepass eller reise lange avstander i en situasjon som allerede er følelsesmessig belastende.

Fra et faglig perspektiv er det også grunn til å spørre hvorfor gyneko­loger utenfor sykehus kan stille diagnosen, vurdere behandlings­alternativene og følge opp pasienten, men ikke selv forskrive hele behandlingen. Dagens ordning innebærer at ­spesialister ikke fullt ut kan behandle en tilstand de har ­kompetanse til å håndtere.

En frigjøring av mifepriston for forskrivning av leger utenfor sykehus vil gjøre det mulig å samle diagnostikk og behandling på ett sted for mange pasienter. Det vil kunne redusere ventetid, avlaste sykehusene og gi mer sammenhengende pasientforløp uten at den medisinske behandlingen i seg selv endres. Prinsippet er det samme som i diskusjonen om ultralyd: spesialistressurser bør brukes der de tilfører medisinsk verdi, ikke der de først og fremst opprettholder organisatoriske barrierer.

Kanskje er tiden inne for å flytte diskusjonen bort fra spørsmålet om alle abortsøkende trenger ultralyd før medikamentell abort, og over til spørsmålet om hvor godt vi identifiserer dem som faktisk gjør det. Det er tross alt der den kliniske beslutningen tas.

Samtidig bør vi våge å stille det samme spørsmålet om organiseringen av behandlingstilbudet: Hvem trenger faktisk sykehus­behandling, og hvem kan få trygg og effektiv behandling nærmere der de bor?

Målet må være en tjeneste som kombinerer høy sikkerhet med god tilgjengelighet, og som utnytter spesialistkompetansen der den allerede finnes. Det er sannsynligvis også der fremtidig forskning og helsepolitikk bør ha sitt fokus.