Vulvodyni og vaginisme – multimodal behandling hos fysioterapeuten

Hun sitter foran deg igjen, samme unge kvinne som forrige gang. Samleie gjør fortsatt vondt, og hun forstår ikke hvorfor. Utredningen viser ingen underliggende patologi, og du mistenker ­vulvodyni eller vaginisme. Hun er fortvilet. Hva nå?

Smertetilstanden er krevende både for pasienter og helsepersonell [1]. De få offentlige tilbudene har lange ventelister, mens private alternativer ofte er kostbare [2]. NOU 2023:5 Om kvinners helse og betydningen av kjønn, understreker behovet for økt kunnskap og viser til at kvinners helse fortsatt har lav status. Rapporten peker på at mange kvinner bruker lang tid på å få riktig diagnose, og at mangelfull behandling kan medføre betydelig psykisk belastning [2]. 

Som offentlig behandler i over 15 år har jeg selv erfart både utfordringer og frustrasjoner knyttet til dette. Innledningsvis var det overveiende vanskelig for kvinnene jeg møtte å få rett diagnose. De opplevde ofte en lang rundreise med svaret: «Vi finner ikke noe galt». Nå erfarer jeg både mer kunnskap og raskere diagnostikk, men behandlingstilbudet er fortsatt en flaskehals. Nå skal ikke denne teksten handle om økte midler til kvinnehelse, behovet er åpenbart! Jeg ønsker derimot å løfte frem et mer nyansert bilde av kvinnene bak diagnosen og hva som kan være nyttig for dem å høre i møtet med dere. Små grep kan gjøre ventetiden lettere. Videre ønsker jeg å fremheve betydningen av tverrfaglige tiltak, helhetlig tenkning og kunnskap om hvordan smerte påvirker oss. Dette stiller krav til helsepersonell, både når det gjelder faglig kompetanse og evnen til å møte individet foran oss uten forutinntatte holdninger [3]. Selv i en travel hverdag håper jeg at du, etter å ha lest artikkelen, sitter igjen med en opplevelse av at det ikke skal så mye til for å være en trygg støttespiller for kvinner med komplekse smertetilstander.

Å bli tatt på alvor

Min bakgrunn som fysioterapeut, klinisk sexolog og parterapeut har gitt meg flerfaglig innsikt om både tilstanden og personene jeg møter. Et godt møte kan skape tillit og trygghet, og gi henne bedre forutsetninger mens hun venter på videre behandling [3]. Dessverre opplever mange kvinner at de ikke blir tatt på alvor, eller blir avfeid når behandling ikke hjelper. Jeg tror ikke helsepersonell har intensjon om dette, men misforståelser i kommunikasjonen kan lett oppstå. Jeg har selv erfart å mene én ting, mens pasienten har oppfattet noe helt annet. Da står tilliten og den terapeutiske alliansen i fare, noe vi vet kan påvirke behandlingsutfallet negativt [4]. 

Hvordan møte vedkommende på en god måte?

Årsakene til vulvodyni er sammensatte. Hos noen dominerer nevropatiske mekanismer med sentral sensitisering i smertenettverket, mens andre har uttalt muskulær dysfunksjon i bekkenbunnen. ­Psykososiale faktorer som tidligere smertefulle samleier, seksuell angst eller traumer kan bidra til en ond sirkel av smerte og unngåelse. Et viktig poeng er å formidle at dette er en multifaktoriell tilstand, der helhetlig behandling gir best effekt [5]. Dette er nok kjent for de fleste av dere, men hvordan kan vi formidle det på en god måte? Mange kvinner forteller at de opplever kompleksiteten som overveldende. Hvor skal de begynne, og hva betyr dette egentlig for dem? Flere beskriver en følelse av avmakt etter legebesøket.

Noen forutinntattheter

Det kan se ut til at en noe større andel kvinner med vulvodyni har vært utsatt for seksuelle overgrep [6]. Som ved andre diagnoser kan enkelte ha opplevd noe seksuelt overskridende eller traumatisk, men det er fortsatt mange som ikke har det. Det er derfor viktig å unngå å plassere kvinnene i en slik kategori når de kommer til konsultasjon, da det kan oppleves som en ekstra ­belastning [6]. Mange tenker: «Jeg har ikke opplevd noe traumatisk, hvorfor har jeg fått dette?» eller «Jeg må bruke tid på å overbevise helsepersonell om at jeg ikke har opplevd noe traume.» Slik risikerer hun å føle at hun ikke blir trodd, eller i verste fall at hun selv har skylden.

En annen forutinntatthet er at dette handler om «flinke piker». Jeg har møtt unge/eldre, lyse sinn/mørke sinn, trente/utrente, uføre/toppledere, politikere, kunstnere, leger og sykepleiere - dere ser poenget. Det er viktig å unngå generaliseringer og forutinntatte holdninger i møte med pasienten. Tenker vi «å ja, du er en sånn en», risikerer vi å overse det vesentlige, eller at kvinnen føler seg plassert i en bås før hun blir sett og hørt. Samtidig kan det være uheldig å knytte vulvodyni til «flink pike»-begrepet, fordi dette kan gi kvinnen en opplevelse av at plagene er hennes egen skyld. Det er lite hjelpsomt å sitte igjen med en følelse av at det er din egen feil. Ja, det kan være tidkrevende, men ofte er det ikke så mye som skal til. Selv om mulige årsaker til vulvodyni og vaginisme kan være sammensatt, trenger det ikke automatisk å være så komplisert. 

Hva kan du si?

Å formidle at det er forskjellige grunner til hvorfor dette har oppstått, at det kan ramme hvem som helst, at dette er veldig forskjellig fra person til person og at det er viktig å ha en grundig utredning hos en behandler med kompetanse innenfor tematikken. En behandler kan være fysioterapeut, osteopat, sexolog, psykolog, sykepleier, samtaleterapeut eller likende. Behandleren kan hjelpe kvinnen til å både se sammenhenger, og forstå både tilstanden og situasjonen sin bedre. Jeg erfarer at det kan gi både håp og motivasjon. 

Tilby mulighet for oppfølging dersom det ikke bedrer seg. Støtt henne i at hun ikke står alene, at mange opplever de samme smertene, og at hun ikke er unormal. Den tryggheten kan være avgjørende for at hun føler seg tatt på alvor. Det slår meg fortsatt at kvinner, selv i dagens informasjonssamfunn, ofte tror de er alene om disse plagene. Å høre deg som gynekolog si at dette er en velkjent problematikk, og at mange blir bedre, kan gjøre situasjonen lettere å håndtere. Det kan være noen setninger som kan gjøre den store forskjellen. Og ja, la meg presisere igjen at jeg vet det er vanskelig for leger og gynekologer som bor steder der det rett og slett ikke finnes behandlere med kompetanse. Her vil jeg oppmuntre dere til å motivere lokale behandlere til å ta kurs, oppdatere seg og/eller erverve seg kompetanse om tematikken. Å tilby hjelp til denne gruppen opplever jeg som veldig meningsfullt og som behandler føler du virkelig at du utgjør en forskjell! 

Et praktisk råd!

I noen tilfeller kan det være hensiktsmessig å rekvirere seksualtekniske hjelpemidler, for eksempel dilatorsett, fra NAV. Fysioterapeuter og sexologer har dessverre ikke rekvisisjonsrett. Min erfaring er at pasientene ofte må sendes tilbake til henvisende lege for søknad. Dersom dette kan ordnes direkte, sparer både pasient og behandler tid. Dilatorsett er nyttige for kvinner med sterk frykt, nociplastisk smerte (svie i skjedeinngangen) eller anspent bekkenbunnsmuskulatur [5, 6]. Be de ta med settet til fysioterapeuten/osteopaten så kan behandler gi opplæring av bruk. Det er veldig viktig å få en kartlegging av behandler først, da feil bruk kan føre til vondt verre! For eksempel er det veldig svie, må de starte med en størrelse som ikke svir for mye. Klarer de ikke å slappe av i musklene, skal de ikke presse inn en dilator med makt. Samme gjelder ved berørings- og innføringsfrykt, da kan de dissosiere og gjøre dette av ren plikt. Slike strategier fungerer veldig dårlig da det kan gi økt smerte og sterkere frykt.

Videre utredning og behandling 

Den grunnleggende undersøkelsen som fysioterapeuten eller osteopaten gjennomfører, danner grunnlaget for hvilke tiltak som bør iverksettes. En slik undersøkelse kan være global (hele kroppen) og lokal (vaginal palpasjon), og gjøres etter en utdypende kartleggingssamtale [13]. Du kan lese faggruppen for kvinnehelse i Norsk Fysioterapeutforbund sine retningslinjer her: https://aktuelt.fysio.no/hubfs/Retningslinjer%20bekkenbunn-1.pdf . Fysioterapeuten kan gi innsikt og bevissthet rundt eget spenningsmønster og smerter. En helhetlig tilnærming og/eller manuelle teknikker være nyttig [1, 5, 7]. Kort oppsummert handler det om å få kontakt og trygghet i egen kropp igjen [7]. Gjennom informasjon, støtte og tilpassede hensiktsmessige tiltak, kan veien til bedring starte. Vi behandlere (autorisert helsepersonell) har ulike bakgrunner og ferdigheter. I dette tilfellet kan det være en fordel. For kvinnene vi møter er forskjellige og det er ulike behov. Det er derfor viktig å informere kvinnen at hun bør føle nytte av behandlingen, og ha en god dialog med henne hva hun tenker om videre tiltak.

Betydningen av kontekst og smerte

Det er utfordrende å opprettholde lyst når seksuell aktivitet forbindes med smerte, og sexlysten kan bli betydelig redusert [8, 9]. Som sexolog møter jeg flere par, og jeg erfarer at ulike kommunikasjonsmønstre og relasjonelle utfordringer kan oppstå. Det kan være vanskelig å uttrykke sorg og savn, og krevende følelser kan føre til frustrasjon og irritasjon. Resultatet kan bli at begge føler seg verken sett, hørt eller forstått. Det kan være veldig leit når begge partene er glad i hverandre og ønsker hverandre bare godt [10]. Kvinner som er single kan fortelle om frykt for avvisning og følelsen av å ikke være god nok. De har ofte ekskludert seg selv fra all potensiell dating, da det blir for vanskelig. De kan sitte på mitt kontor med både stor sorg og lav selvverd. Det er her vi behandlere kommer på banen med å forklare hva som skjer i kroppen og dets sammenheng med smerteopplevelsen.

Vi vet stadig mer om smerte og hva som påvirker smerteopplevelsen. Tidligere erfaringer, frykt, unngåelse og forventning kan påvirke og forsterke et allerede sensitivt system [11, 12]. Dette medfører at samstemtheten i relasjonen er desto viktigere! Å være trygg med partner, føle at man er på lag og genuint støtter hverandre, blir helt essensielt for å skape rammene som må til for å roe kroppen og unngå at alarmsentralen løper løpsk! Å være singel og skal date i en slik situasjon gjør det ekstra risikabelt. Jeg erfarer at mange kan fortelle at smertene er mindre fremtredende når de klarer å etablere trygghet i situasjonen. Å forstå hvordan smertenettverket og hjernen kan tolke signaler fra kroppen utfra forventning blir vesentlig å forklare for kvinnen og partner [11, 12]. Dette stiller desto større krav til oss behandlere om en helhetlig tilnærming som omfatter mer enn kropp og psyke som to adskilte enheter. 

Avsluttende kommentar fra Vulvaforum

Personer med vulvodyni og vaginisme, eller generelt smerter ved sex, trenger å bli tatt på alvor. Det er både slått fast i NOU 2023:5 og Strategi for seksuell helse [14], men for å runde av med det vi sa i innledningen, det er fortsatt lite prioritert i praksis. I Oslo er det verken øremerkede midler til kvinnehelse-fysioterapeuter og det er svært begrenset tilgang til vulvaklinikker. Desto viktigere blir det at menneskene som strever med disse plagene blir møtt på en god måte. At de føler seg sett, hørt og møtt på en måte som kan gjøre ventetiden og veien til bedring mer håpefull. Vi tror vi absolutt kan gjøre en forskjell, og at den starter med å se i oss selv og tenke “hva kan jeg gjøre?”. Til slutt vil vi i Vulvaforum benytte anledningen til å rette en stor TAKK til dere alle som står på der ute og gjør så godt dere kan for disse kvinnene! Dere gjør en forskjell! 

Referanser

1. Santangelo, G., et al., Vulvodynia: a practical guide in treatment strategies. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2023. 163(2): p. 510-520.

2. Meyer, C., et al., NOU 2023:5 Den store forskjellen — Om kvinners helse og betydningen av kjønn for helse, H.-o. omsorgsdepartementet, Editor. 2023: Oslo.

3. Daluiso-King, G. and C. Hebron, Is the biopsychosocial model in musculoskeletal physiotherapy adequate? An evolutionary concept analysis. Physiotherapy theory and practice, 2022. 38(3): p. 373-389.

4. Baier, A.L., A.C. Kline, and N.C. Feeny, Therapeutic alliance as a mediator of change: A systematic review and evaluation of research. Clinical psychology review, 2020. 82: p. 101921.

5. Morin, M., M.-S. Carroll, and S. Bergeron, Systematic review of the effectiveness of physical therapy modalities in women with provoked vestibulodynia. Sexual medicine reviews, 2017. 5(3): p. 295-322.

6. Bergeron, S., et al., Vulvodynia. Nature reviews disease primers, 2020. 6(1): p. 36.

7. Kaarbø, M.B., et al., A conceptual model for managing sexual pain with somatocognitive therapy in women with provoked vestibulodynia and implications for physiotherapy practice. Physiother Theory Pract, 2023. 39(12).

8. Chisari, C., et al., Psychosocial factors associated with pain and sexual function in women with vulvodynia: a systematic review. European Journal of Pain, 2021. 25(1): p. 39-50.

9. Brauer, M., et al., Predictors of task‐persistent and fear‐avoiding behaviors in women with sexual pain disorders. The Journal of Sexual Medicine, 2014. 11(12): p. 3051-3063.

10. Myrtveit-Stensrud, L., et al., “It’s all my fault”: a qualitative study of how heterosexual couples experience living with vulvodynia. Acta Obstet Gynecol Scand, 2023. 102(10): p. 1378-1389.

11. Ongaro, G. and T.J. Kaptchuk, Symptom perception, placebo effects, and the Bayesian brain. Pain, 2019. 160(1): p. 1-4.

12. Van den Bergh, O., et al., Symptoms and the body: taking the inferential leap. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2017. 74: p. 185-203.

13. Fysioterapeutforbundet, faggruppen for kvinnehelse. (2025, 17. mars). Retningslinjer bekkenbunn: Faglige retningslinjer for fysioterapeutisk utredning og behandling. Norsk Fysioterapeutforbund. https://aktuelt.fysio.no/hubfs/Retningslinjer%20bekkenbunn-1.pdf 

14. Helse og omsorgsdepartementet. (2025). God seksuell helse – vårt felles ansvar: Strategi for seksuell helse. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/contentassets/07f9c48c3037429d947ff8a3749e9051/no/pdfs/seksuell-helse-strategi.pdf